Nível de dificuldade: Fácil
Dica do expert: Paciente de 1 ano e 5 meses com CONVULSÃO GENERALIZADA, HIPERPNEIA (aceleração dos movimentos respiratórios) e BRADICARDIA (FC <60bpm) que COMEÇOU FREQUENTAR CRECHE e TRATOU DIVERSAS IVAS (otite, amigdalite e sinusite) nos últimos 45 dias. A partir desse quadro, podemos pensar em diversos diagnósticos, entretanto o quadro neurológico já deve atentar para as meningites (inflamação das meninges, que atinge principalmente crianças). Agora, a chave dessa questão é a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) que apresenta o clássico achado de meningite tuberculosa, com PROTEÍNAS ELEVADAS (normal é <40 mg/dL, está 142), LINFOMONOCITÁRIO (predominam os linfócitos, note que possui 60% de linfócitos) e HIPOGLICORRAQUIA/GLICOSE BAIXA (normal é de 40-80, está 32). Vamos relembrar alguns conceitos sobre? Segundo o UpToDate, a meningite tuberculosa se desenvolve mais comumente como uma complicação de infecção primária progressiva em lactentes e crianças pequenas (lembra o histórico de infecções da paciente?). Pacientes com meningite tuberculosa comumente apresentam rigidez de nuca, cefaleia, febre e vômitos, entretanto esses sintomas também são observados na meningite bacteriana, sendo que podem auxiliar na diferenciação as seguintes características da meningite tuberculosa: apresentação subaguda (meningite bacteriana geralmente se apresenta dentro de uma semana dos sintomas); presença de sintomas neurológicos (consciência alterada, alterações de personalidade e coma não são típicos de meningite bacteriana) e presença de paralisias de nervos cranianos (mais frequentemente envolvendo os nervos cranianos II e VI). O diagnóstico de meningite tuberculosa deve ser suspeitado em pacientes com manifestações clínicas e fatores epidemiológicos relevantes (história de infecção ou doença prévia por tuberculose, conhecida ou possível exposição à tuberculose e/ou residência passada ou atual ou viagem para uma área onde a tuberculose é endêmica). Os achados típicos do LCR na meningite tuberculosa incluem pleocitose linfocítica, concentração elevada de proteínas (típicamente de 100 a 500 mg/dL) e baixa concentração de glicose (<45 mg/dL na maioria dos casos). A contagem de leucócitos no LCR é tipicamente entre 100 e 500 células/microL, com predominância de linfócitos. Portanto, essa paciente possui o diagnóstico inicial de meningite tuberculosa, devendo prosseguir a investigação com a confirmação do agente etiológico.
Alternativa A: INCORRETA. A estenose do aqueduto cerebral é uma condição que se refere ao estreitamento do canal (ducto mesencefálico) que permite a passagem do líquido cefalorraquidiano. Os sintomas estão associados à hidrocefalia, entretanto lactentes e crianças podem ser assintomáticos, sendo o principal sintoma a cefaleia. O diagnóstico é realizado por neuroimagem.
Alternativa B: INCORRETA. A infecção viral do SNC (meningite viral) geralmente se apresenta de forma aguda, em contraste com a meningite tuberculosa, que é tipicamente subaguda. No cenário de meningite viral, o LCR também tipicamente demonstra uma pleocitose linfocítica, proteína elevada, MAS GLICOSE NORMAL E COLORAÇÃO DE GRAM E CULTURA NEGATIVAS.
Alternativa C: INCORRETA. A meningite bacteriana apresenta-se agudamente com febre, rigidez da nuca e estado mental alterado. Os achados típicos do LCR incluem contagem de leucócitos de 1.000 a 5.000/microL (PREDOMIN NCIA DE NEUTRÓFILOS), concentração de proteína de 100 a 500 mg/dL e concentração de glicose <40 mg/dL.
Alternativa D: CORRETA. Vide a dica do expert, a chave dessa questão é a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) que apresenta o clássico achado de meningite tuberculosa, com PROTEÍNAS ELEVADAS (normal é <40mg/dL, está 142), LINFOMONOCITÁRIO (predomina os linfócitos, note que possui 60% de linfócitos) e HIPOGLICORRAQUIA/GLICOSE BAIXA (normal é de 40-80, está 32), além dos sintomas neurológicos que corroboram com o caso, apresentando CONVULSÃO GENERALIZADA, HIPERPNEIA (aceleração dos movimentos respiratórios) e BRADICARDIA (FC <60bpm). Portanto, essa paciente possui o diagnóstico inicial de meningite tuberculosa, devendo prosseguir a investigação com a confirmação do agente etiológico.
Resposta: Alternativa D.