Dica do autor: Quando o paciente apresenta síndrome nefrótica, o foco é saber se o dano é mediado por deposição imune ou por alteração funcional dos podócitos. Na doença por lesão mínima (DLM), o pulo do gato é que a lesão é essencialmente ultrastrutural: ao microscópio óptico o glomérulo costuma parecer praticamente normal, a imunofluorescência é tipicamente negativa ou sem depósitos relevantes, e a confirmação vem pela microscopia eletrônica com o achatamento difuso dos processos podocitários (effacement das foot processes). Clinicamente, a DLM costuma ter início agudo, grande proteinúria seletiva e boa resposta a corticoterapia — é mais frequente em crianças, mas também aparece em adultos, muitas vezes associada a eventos desencadeantes como infecções virais ou drogas. Diferenciar DLM de outras causas de síndrome nefrótica depende justamente de excluir sinais de complexos imunes (queda de complemento, IF granular), processos proliferativos ou necrose/crescentes (que sugerem glomerulonefrite ativa ou vasculite) e alterações estruturais típicas de membranoproliferenativa ou membranosa.

Alternativa A: INCORRETA. A nefrite lúpica costuma apresentar sinais imunológicos marcantes: FAN positivo, alterações no complemento (frequente hipocomplementemia), e na biópsia há amplo espectro de achados — de deposição imunomediada mesangial até glomerulonefrite proliferativa com hipercelularidade, sem falar no padrão “full-house” na imunofluorescência. Além disso, a definição histológica não é a de glomérulo normal com effacement difuso de podócitos, como acontece na DLM.

Alternativa B: INCORRETA. A glomerulonefrite pós-infecciosa (clássica pós-estreptocócica) tem quadro histológico de glomérulo hipercelular com exsudato, depostos granulares de imunocomplexos (IgG/C3) na imunofluorescência e, na microscopia eletrônica, os famosos “humps” subepiteliais. Também costuma cursar com queda do C3 nas primeiras semanas. Não é compatível com um rim morfologicamente normal ao microscópio óptico e sem depósitos, o que esperamos na DLM.

Alternativa C: INCORRETA. A glomerulonefrite membranoproliferativa (ou lesões com padrão membranoproliferativo) apresenta aumento celular e duplicação da membrana capilar (padrão “tram‑track”) ao microscópio óptico, com deposição imune subendotelial e hipocomplementemia frequente. É um processo imuno-mediado com imunofluorescência positiva e depósitos visíveis na eletromicrografia, portanto distinto do achado típico da doença por lesão mínima.

Alternativa D: INCORRETA. Na vasculite pauci-imune (associada a ANCA) a biópsia mostra frequentemente glomerulonefrite necrotizante, com crescentes e pouca ou nenhuma deposição imune na imunofluorescência. O quadro é mais agressivo, com insuficiência renal progressiva e sedimento ativo com hematúria e cilindros celulares. A presença de necrose e crescentes difere completamente do aspecto “normal ao MO, sem depósitos, com effacement podocitário ao ME” da DLM.

Alternativa E: CORRETA. Na doença por lesão mínima a expectativa histológica é exatamente essa: aspecto praticamente normal ao microscópio óptico, ausência ou mínimo sinal na imunofluorescência e, na microscopia eletrônica, o achado diagnóstico — prosso‑podócitos com effacement/difusão dos processos foot. Esse padrão explica a proteinúria maciça com função renal preservada e a boa resposta clínica a esteroides, sendo a melhor explicação para o caso em questão.

Resposta: Alternativa E