Dica do autor: A hemorragia por hipotonia uterina (atonia) é a principal causa de hemorragia pós-parto e mata rápido se não for contida. O pulo do gato é lembrar que existem medidas sequenciais: estabilização hemodinâmica (A, B, C), massagem uterina e uterotônicos são o primeiro choque. Se, mesmo assim, o útero continua flácido e sangrando, a compressão uterina bimanual é a manobra emergencial imediata: é simples, rápida, feita à beira do leito e pode controlar o sangramento por tamponamento enquanto se organiza reposição volêmica, transfusão, colocação de balão intrauterino (Bakri) ou preparo para cirurgia. Ou seja: pense em compressão bimanual como o tamponamento manual temporizador que ganha tempo e pode evitar uma laparotomia desnecessária. Fique ligado também nas alternativas locais: se a compressão falhar, usa-se o balão, suturas compressivas (B-Lynch), ligadura de artérias uterinas/hipogástricas e, como último recurso, histerectomia. A embolização é ótima, mas só se houver equipe e estabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia (subtotal ou total) é um procedimento definitivo que controla a hemorragia quando todas as medidas conservadoras e de preservação uterina falharam ou quando há indicação imediata por lesão grave. Não é a primeira opção logo após massagem e uterotônicos: representa último recurso, exige laparotomia e tem morbidade elevada. No cenário de atonia, antes de partir para histerectomia, tentamos manobras menos invasivas que podem ser eficazes.

Alternativa B: CORRETA. A compressão uterina bimanual é a próxima medida emergencial indicada. Consiste em introduzir uma mão na vagina por trás do útero e comprimir o fundo uterino contra a parede abdominal com a outra mão, gerando tamponamento direto dos vasos decíduais. É rápida, pode ser feita sem sala cirúrgica, controla temporariamente o sangramento e permite ganhar tempo para transfusão, administração de mais uterotônicos, colocação de balão intrauterino ou organização de cirurgia se necessário. É a manobra clássica para sangramento por atonia que não cedeu à massagem e aos fármacos.

Alternativa C: INCORRETA. A ligadura das artérias ilíacas internas (hipogástricas) pode reduzir o fluxo uterino e ser útil em hemorragias refratárias, mas é uma técnica cirúrgica complexa, que exige laparotomia e equipe experiente. Não é a medida emergencial imediata logo após falha de massagem e uterotônicos: antes dela tentam-se compressão bimanual, balão intrauterino, suturas compressivas e ligadura das artérias uterinas. A ligadura das ilíacas costuma ser reserva quando outras técnicas cirúrgicas não estiverem disponíveis ou não surtirem efeito.

Alternativa D: INCORRETA. A embolização seletiva das artérias uterinas é eficaz e preservadora do útero, indicada em hemorragia obstétrica refratária quando há serviço de radiologia intervencionista e a paciente está relativamente estabilizada. Não é a medida imediata à beira do leito em uma emergência instável, pois demanda tempo, infraestrutura e equipe especializada; por isso não é a próxima ação após falha de massagem e uterotônicos.

Resposta: Alternativa B