Dica do autor: Em criança com microcitose marcada (VCM baixo), hemoglobina muito baixa e reticulócitos baixos, o cenário clássico é de anemia por deficiência de ferro por produção inadequada de hemoglobina — ou seja, uma anemia hipocrômica microcítica por falta de substrato. No bebê de 11 meses o pulo do gato é lembrar que a principal causa é dieta inadequada associada ao consumo precoce de leite de vaca: esse leite tem baixo teor de ferro e pode causar perda digestiva microscópica, além de substituir fontes ricas em ferro da dieta. Outro sinal pró-ferropriva é a trombocitose reativa (plaquetas aumentadas), bastante frequente na deficiência de ferro. Para confirmar, os exames que realmente importam são os marcadores do estoque e do transporte do ferro: ferritina (estoque) e ferro sérico com TIBC/transferrina ou saturação. A ferritina baixa confirma deficiência de ferro; atenção: ferritina é reagente de fase aguda e pode falsear aumentada em inflamação. Hemograma periférico e extensão de sangue ajudam (anisocitose, microcitos e hipocromia, RDW aumentado). Em contrapartida, hemoglobinopatias e talassemias têm padrão diferente (MCV baixo com contagem de hematócrito/RBC preservada ou aumentada, ferritina normal) e investigações como eletroforese/HPLC são direcionadas para esses quadros, não para ironograma.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia de esferocitose hereditária cursa com sinais de hemólise: icterícia neonatal ou neonatal precoce, esplenomegalia, reticulocitose acentuada, bilirrubina indireta aumentada e aumento do MCHC. O teste de fragilidade osmótica é um método antigo para investigar esferócitos, mas o perfil laboratorial do caso (reticulócitos baixos, ausência de icterícia neonatal, VCM muito baixo e plaquetas aumentadas) não bate com hemólise crônica. Portanto não é a hipótese mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. A eletroforese de hemoglobina é útil para identificar hemoglobinopatias (talassemias, HbS, HbC etc.), não para confirmar deficiência de ferro. No caso de anemia ferropriva os exames de escolha são ferritina e medidas do ferro sérico/TIBC. Fazer eletroforese isoladamente não responde à pergunta diagnóstica sugerida pela história e pelos achados laboratoriais.

Alternativa C: INCORRETA. Talassemia (especialmente traço de beta-talassemia) é diagnóstico a considerar diante de microcitose com contagem de hemácias normal ou aumentada e ferritina normal, muitas vezes com RDW normal. A dosagem isolada de hemoglobina fetal não é a primeira escolha para investigar um quadro como este. Na criança de 11 meses, a investigação adequada de talassemia envolve eletroforese/HPLC e análise do índice hematimétrico, mas os sinais da questão (reticulócitos baixos, plaquetose e história de leite de vaca desde cedo) orientam muito mais para deficiência de ferro.

Alternativa D: INCORRETA. Deficiência de G6PD causa hemólise hemolítica aguda desencadeada por fármacos, infecção ou alimentos, caracterizada por queda rápida da hemoglobina, reticulocitose e achados de hemólise (bilirrubina indireta, hemoglobinúria às vezes). Não explica VCM tão baixo nem a trombocitose; a dosagem de G6PD serve para confirmar deficiência enzimática, mas o quadro clínico-laboratorial apresentado não é compatível com essa hipótese.

Alternativa E: CORRETA. Anemia ferropriva é a hipótese mais provável: dados que apontam para isso são a idade, história alimentar (introdução precoce de leite de vaca), VCM muito baixo, reticulócitos baixos (produção reduzida) e trombocitose reativa. Os exames requisitados — dosagem de ferro sérico e ferritina — são apropriados para confirmar deficiência de ferro (ferritina baixa confirma de modo confiável na ausência de inflamação; ferro sérico baixo com TIBC elevado e saturação baixa reforçam o diagnóstico).

Resposta: Alternativa E