Dica do autor: As lesões cutâneas mostradas nas imagens — pequenas manchas eritemato-purpúricas nas palmas e plantas, petéquias e hemorragias lineares nas unhas — são clássicas manifestações de fenómenos vasculares e embolígenos da endocardite infecciosa. O pulo do gato é reconhecer que esses achados decorrem de êmbolos sépticos e imunocomplexos que lesionam pequenos vasos: as chamadas lesões de Janeway (máculas indolores por microabscessos sépticos nas extremidades) e as hemorragias em “cascata” subungueal (splinter hemorrhages). Staphylococcus aureus é um dos principais agentes de endocardite aguda, com evolução rápida, destruição valvar e alta probabilidade de complicações embólicas e cutâneas. Na prática clínica, quando o paciente tem febre, sopro novo ou agravamento de sopro pré-existente, e esses sinais cutâneos, o diagnóstico clínico de endocardite sobe muito no raciocínio: coleta de hemoculturas e ecocardiograma devem vir rápido, porque essas manifestações são parte das alterações vasculares previstas nos critérios diagnósticos e orientam urgência no manejo.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia por Pneumococcus causa quadro respiratório com febre, tosse, dor torácica pleurítica, expectoração purulenta e consolidação lobar ao exame/imagem. Lesões cutâneas periféricas do tipo Janeway, petéquias palmoplantares e splinter hemorrhages não são características de pneumonia pneumocócica isolada. Ou seja, o achado cutâneo das figuras aponta para fenómenos embólicos sistêmicos, não para uma pneumonia primária.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes descompensada pode predispor a infecções e causar alterações crônicas de pele (dermopatia, pé diabético, celulites), além de manifestações metabólicas (cetose, desidratação). Entretanto, não explica a presença simultânea de lesões eritemato-purpúricas palmoplantares tipo Janeway nem hemorragias subungueais típicas de fenómenos embólicos por vegetações valvares.

Alternativa C: INCORRETA. A sífilis secundária pode causar exantema palmar e plantar, que às vezes confunde quem bate o olho — porém esse exantema é geralmente maculopapular, difuso e acompanhado de outros achados como linfadenopatia, lesões mucosas e condilomas. Não costuma aparecer com splinter hemorrhages ou lesões purpúricas puntiformes por êmbolos sépticos. Além disso, as imagens sugerem fenómenos embólicos/inflamatórios agudos mais compatíveis com endocardite.

Alternativa D: CORRETA. Endocardite por Staphylococcus aureus explica bem o conjunto: bacteremia com vegetações valvares que liberam êmbolos sépticos e causam lesões cutâneas (Janeway lesions), splinter hemorrhages e petéquias. S. aureus é responsável por formas rápidas e agressivas de endocardite, especialmente em usuários de drogas, pacientes com cateteres ou próteses, e costuma apresentar hemoculturas positivas e ausência de resposta a antimicrobianos empíricos se não adequadamente tratados. Portanto, o padrão clínico e as lesões das fotos apontam para essa hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. Osteomielite é infecção do osso que provoca dor localizada, sinais inflamatórios regionais, febre e, em casos crônicos, sinus ou secreção purulenta. Não gera tipicamente as múltiplas lesões cutâneas palmoplantares e hemorragias subungueais por êmbolos descritas nas imagens, a menos que haja bacteremia com foco endovascular secundário — mas, isoladamente, osteomielite não explica esse padrão.

Resposta: Alternativa D