Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar o tipo de alcalose metabólica. O paciente tem alcalemia (pH 7,68) com bicarbonato elevado e pCO2 não compatível com hipoventilação compensatória intensa → alcalose metabólica primária. Na prática, as duas causas mais comuns em criança com vômitos prolongados são a perda gastrintestinal de ácido e a hipovolemia com retenção renal de bicarbonato (alcalose por contração). O exame que realmente define o manejo inicial específico é a dosagem do cloro urinário: ela diferencia a alcalose “cloreto–responsiva” (urina com baixo cloreto) — onde a reposição salina isotônica e cloreto de potássio costuma corrigir rapidamente — da alcalose “cloreto–resistente” (urina com cloreto alto), em que devemos pensar em uso de diuréticos, hiperaldosteronismo, síndromes tubulares (Bartter/Gitelman) ou perda renal de cloreto, mudando a estratégia terapêutica. Em resumo: medir o cloreto urinário é o teste prático e decisório para iniciar o tratamento específico da alcalose metabólica por vômitos.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem do potássio sérico é imprescindível — vômitos e alcalose costumam associar-se à hipópotassemia — mas ela não é o exame que orienta, de forma direta, a escolha do tratamento específico da alcalose metabólica. Saber o K+ sérico ajuda a corrigi-lo e a ajustar a reposição, mas não distingue se a alcalose é cloreto‑responsiva (onde a solução salina corrige) ou cloreto‑resistente.

Alternativa B: INCORRETA. A dosagem do potássio urinário pode ser útil quando se investiga perda renal de potássio, mas tem limitações em paciente oligúrico ou hipovolêmico e não é o exame chave para decidir a terapia da alcalose. Ela complementa a investigação, mas não substitui a informação fornecida pelo cloreto urinário para orientar a reposição de cloreto e volume.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem do sódio urinário reflete o estado volêmico e é influenciada por diuréticos; em hipovolemia o Na+ urinário tende a estar baixo, mas isso não é específico para guiar o tratamento da alcalose metabólica. Para decidir se devemos iniciar reposição de cloreto (solução salina isotônica ± KCl) precisamos do cloreto urinário.

Alternativa D: CORRETA. A dosagem do cloro urinário é o exame determinante. Valores baixos de cloreto urinário (tipicamente <20 mEq/L, alguns usam <10 mEq/L como ponto de corte) indicam alcalose cloreto‑responsiva por perda gastrointestinal/hipovolemia — o tratamento é reposição de volume com solução salina isotônica e correção de K+ se necessário. Cloreto urinário elevado sugere perda renal de cloreto ou efeito de diuréticos/hiperaldosteronismo, exigindo outra abordagem.

Resposta: Alternativa D