Dica do autor: Em uma criança desidratada grave o objetivo imediato é a restauração do volume intravascular para corrigir perfusão tecidual e prevenir choque. O pH 7,34 com HCO3 20 e BE -2 indica uma acidose metabólica leve a moderada; o pCO2 de 28mmHg mostra hiperventilação compensatória (ou componente respiratório), mas nada que justifique administração de bicarbonato exógeno de rotina. O pulo do gato é bater o olho: frente a desidratação grave, o primeiro passo é bolus de cristaloide isotônico (20 mL/kg de SF 0,9% ou Ringer) — rápido, eficaz e seguro. Soluções glicadas não são indicadas como primeira escolha para expansão volêmica porque a glicose é rapidamente metabolizada e o líquido não permanece intravascular. Bicarbonato concentrado (8,4%) é terapia pontual para acidose metabólica grave (pH <7,1, parada cardíaca, acidose refratária com hipercalemia severa), não para reidratação inicial. Portanto, na fase de expansão, use SF 0,9% na dose de 20 mL/kg (no caso, 13 kg → 260 mL) e reserve bicarbonato somente se houver indicação clara e monitorada.

Alternativa A: INCORRETA. 260 mL de bicarbonato de sódio a 8,4% na 1ª hora da fase de expansão. Explicar: bicarbonato 8,4% é solução concentrada de correção de acidose e não serve como fluido de expansão. Indicar bicarbonato só em acidose metabólica grave e sintomática (pH muito baixo, instabilidade hemodinâmica refratária, hipercalemia grave), o que não é o caso aqui. Administrar 260 mL de 8,4% seria perigoso — pode causar sobrecarga de sódio, alcalose iatrogênica localizada, aumento de CO2 e complicações eletrolíticas.

Alternativa B: CORRETA. 260 mL de soro fisiológico a 0,9% como fase de expansão. Explicar: é exatamente 20 mL/kg calculado para 13 kg → 260 mL. SF 0,9% é o cristalóide isotônico de escolha para bolus inicial em desidratação grave/choque, restaura volume intravascular de forma rápida e segura. A gasometria mostra apenas acidose leve compensada, sem indicação de bicarbonato imediato. No fim das contas, a prioridade é reidratar com SF 0,9%.

Alternativa C: INCORRETA. 130 mL de soro glicosado 5% + 130 mL de bicarbonato de sódio a 8,4% na 1ª hora da fase de expansão. Explicar: mistura de D5W com bicarbonato concentrado não faz sentido prático para expansão intravascular emergencial. D5W distribui-se rapidamente pelo compartimento total da água corporal e não promove boa expansão intravascular. Além disso, usar 8,4% de bicarbonato rotineiramente é incorreto e arriscado, como já dito.

Alternativa D: INCORRETA. 200 mL de soro glicosado 5% + 60 mL de soro fisiológico 0,9% na 1ª hora da fase de expansão. Explicar: a maior parte da solução proposta é D5W, que não permanece no espaço intravascular; o volume efetivo de expansão intravascular seria insuficiente (apenas 60 mL de SF), muito aquém dos 20 mL/kg necessários. Em resumo, não corrige adequadamente a hipovolemia e pode atrasar a recuperação hemodinâmica.

Resposta: Alternativa B