Dica do autor: Na escolha da via cirúrgica para histerectomia, o que vale mesmo é a mobilidade e o tamanho do útero, a presença de massas anexiais, e principalmente a existência de aderências ou fixação do aparelho reprodutor ao assoalho pélvico. A via vaginal é a mais conservadora e costuma ser preferível quando o útero é móvel, de pequeno a moderado volume, sem massas anexiais e com cúpula vaginal acessível. As contraindicações se dividem em relativas e absolutas: relativas são fatores que dificultam, porém não impedem a via vaginal (ex.: nuliparidade, história de cesariana, grande volume uterino dependendo do caso); absolutas são condições que tornam mecanicamente impossível ou de risco inaceitável a abordagem vaginal, como a obliteração significativa dos fundos de saco por endometriose profunda ou massas aderidas que impeçam a descida e a liberação segura do colo e do corpo uterino. O pulo do gato é bater o olho nos fatores de mobilidade e fixação: se o útero não desce e não se mobiliza por aderências pélvicas, a via vaginal vira uma opção insegura.

Alternativa A: INCORRETA. História de cesariana anterior aumenta a chance de aderências e torna a dissecção um pouco mais trabalhosa, mas não é contraindicação absoluta para histerectomia vaginal. Em muitos casos, especialmente quando o útero é móvel e sem massas anexiais, a histerectomia vaginal pode ser realizada com segurança por equipe experiente; quando as aderências forem muito extensas, considera‑se a via abdominal ou laparoscópica.

Alternativa B: INCORRETA. Nuliparidade dificulta a exposição e a mobilização uterina (colo mais alto e menos elástico), elevando a taxa de conversão ou de dificuldades técnicas, porém não é contraindicação absoluta. É uma condição que pede atenção e, possivelmente, técnica mais cuidadosa, mas não impede a via vaginal quando os demais critérios forem favoráveis.

Alternativa C: INCORRETA. Um útero com volume de aproximadamente 300 cm³ representa aumento moderado; esse achado costuma ser considerada uma contraindicação relativa, dependendo da mobilidade uterina e da experiência do cirurgião. Uteros muito volumosos e não móveis são problema, mas 300 cm³ por si só não é contraindicação absoluta à via vaginal.

Alternativa D: CORRETA. Fundo de saco ocupado por endometriose indica obliteração ou fixação do compartimento posterior da pelve. Nessa situação o útero e o colo estão aderidos ao reto e à parede pélvica, impedindo a descida e a liberação segura por via vaginal e aumentando muito o risco de lesão retal e ureteral. Por isso, é considerado contraindicação absoluta à histerectomia vaginal; o manejo costuma demandar via abdominal ou laparoscópica com liberação cuidadosa das aderências.

Alternativa E: INCORRETA. Conização prévia altera o canal cervical e pode causar cicatriz ou estreitamento, mas não constitui contraindicação absoluta à histerectomia vaginal. Pode dificultar a identificação do colo ou exigir atenção na dissecção, porém não impede a abordagem quando os outros critérios forem favoráveis.

Resposta: Alternativa D