Dica do autor: Nessa faixa etária, quando bate uma hiperglicemia significativa sem emagrecimento, sem cetonúria e com história familiar dominante de diabetes precocemente, o pulo do gato é pensar em MODY (diabetes monogênico), especialmente o subtipo HNF1A. Pacientes com MODY têm secreção de insulina prejudicada por defeito primário nas células β, mas mantêm reserva insulínica detectável (C‑peptídeo preservado) e sorologias autoimunes negativas. Ao bater o olho: glicemia alta e HbA1c elevada indicam necessidade de tratamento medicamentoso inicial (apenas dieta não resolve). Metformina é o carro-chefe do diabetes tipo 2 por resistência insulínica, mas aqui não há quadro típico de resistência (IMC na faixa normal/leve sobrepeso, sem acantose). Insulina é indicada quando há apresentação tipo 1 (autoimunidade, cetonúria, perda de peso) ou risco imediato de descompensação; não é a primeira escolha se há reserva insulínica e suspeita de MODY. Sulfonilureias estimulam a secreção de insulina e costumam ser muito eficazes em MODY por HNF1A, permitindo controle glicêmico sem insulina exógena — por isso são a opção mais apropriada inicialmente, enquanto se avalia confirmação genética e orientações familiares. Fique ligado para o risco de hipoglicemia e para a indicação de teste genético, que confirma o diagnóstico e altera seguimento familiar.

Alternativa A: INCORRETA. Dieta e atividade física são fundamentais em qualquer diabetes, mas neste caso a paciente apresenta HbA1c de 9,4% e glicemia de jejum de 174 mg/dL, o que já exige terapia medicamentosa. Além disso, a forte suspeita de MODY-HNF1A, com família afetada em padrão autossômico dominante e sorologias negativas, indica que apenas medidas não farmacológicas não serão suficientes para normalizar glicemia e reduzir riscos a curto prazo.

Alternativa B: INCORRETA. Metformina é primeira linha no diabetes tipo 2 por melhorar resistência insulínica e reduzir glicose hepática. Contudo, essa adolescente não tem quadro clássico de resistência insulínica (IMC no percentil 80, sem sinais cutâneos de resistência) e o mecanismo provável é deficiência primária de secreção de insulina (MODY). Em MODY-HNF1A, metformina costuma ter eficácia menor do que sulfonilureias na correção do defeito secretório.

Alternativa C: INCORRETA. Insulina é indicada quando há diagnóstico de diabetes tipo 1 (anticorpos positivos, cetonúria, perda de peso, rápida falência β) ou em situações de descompensação aguda. Nesta paciente, os anticorpos estão negativos, não há cetonúria nem emagrecimento, e o peptídeo C está preservado, ou seja, há produção endógena suficiente. A insulina poderia funcionar, mas não é a opção mais apropriada inicialmente se a suspeita é MODY tratável com sulfonilureia.

Alternativa D: CORRETA. Sulfonilureias são a escolha mais apropriada aqui. Pacientes com MODY por mutação em HNF1A respondem muito bem a sulfonilureias, que aumentam a liberação de insulina das células β, permitindo controle glicêmico sem insulina exógena. A combinação de início precoce de hiperglicemia, forte história familiar em gerações, sorologias negativas e peptídeo C detectável é o cenário clássico em que sulfonilureias são superiores às outras opções iniciais. Importante: iniciar com dose baixa, orientar sobre risco de hipoglicemia e encaminhar para confirmação genética e aconselhamento familiar.

Resposta: Alternativa D