Dica do autor: Nas provas de residência, quando o enunciado fala em dor torácica com alterações de repolarização ventricular não isquêmicas, a ideia central é lembrar que nem todo supradesnivelamento de ST, inversão de onda T ou alteração de amplitude no ECG significa síndrome coronariana aguda. Algumas condições podem simular isquemia miocárdica. A pericardite aguda, por exemplo, costuma causar supradesnivelamento difuso e côncavo do segmento ST, geralmente associado a infradesnivelamento do PR. A embolia pulmonar pode cursar com alterações inespecíficas de repolarização, incluindo inversão de ondas T, especialmente em derivações precordiais direitas, por sobrecarga aguda do ventrículo direito. Já os distúrbios eletrolíticos também são clássicos: a hipercalemia pode gerar ondas T apiculadas, altas e simétricas. Por outro lado, o derrame pericárdico importante tende a produzir baixa voltagem dos complexos QRS, e não aumento da amplitude das ondas, podendo ainda haver alternância elétrica em casos volumosos.

Alternativa A: CORRETA. A pericardite aguda é uma causa clássica de alteração não isquêmica do segmento ST. O achado típico é o supradesnivelamento difuso do ST, geralmente de aspecto côncavo, envolvendo várias derivações, com exceções habituais como aVR e, às vezes, V1. Embora a alternativa use a expressão “em todas as derivações”, o conceito cobrado é compatível com pericardite como diagnóstico diferencial de dor torácica e supradesnivelamento de ST não coronariano.

Alternativa B: CORRETA. A embolia pulmonar pode provocar alterações eletrocardiográficas por sobrecarga aguda do ventrículo direito. Entre os achados possíveis estão taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3, bloqueio de ramo direito, desvio do eixo para a direita e inversão de ondas T, sobretudo em derivações precordiais direitas e inferiores. Portanto, essa é uma alteração não isquêmica plausível de repolarização ventricular.

Alternativa C: INCORRETA. O derrame pericárdico, especialmente quando volumoso, não costuma causar aumento da amplitude das ondas no ECG. Pelo contrário, o achado clássico é a baixa voltagem do QRS, causada pelo isolamento elétrico do coração pelo líquido no saco pericárdico. Em alguns casos, pode ocorrer alternância elétrica, com variação batimento a batimento da amplitude do QRS. Assim, dizer que há aumento da amplitude das ondas no derrame pericárdico está incorreto, sendo esta a exceção solicitada.

Alternativa D: CORRETA. A hipercalemia é uma causa clássica de alteração eletrocardiográfica não isquêmica. O achado inicial mais lembrado é a presença de ondas T altas, apiculadas e simétricas, muitas vezes chamadas de ondas T “em tenda”. Em casos mais graves, podem surgir alargamento do QRS, prolongamento do PR, desaparecimento da onda P e risco de arritmias graves. Portanto, a associação entre hipercalemia e ondas T gigantes está correta.

Resposta: Alternativa C