Dica do autor: Quando a criança nasce com genitalidade ambígua, o pulo do gato é sempre pensar em uma diferença de desenvolvimento sexual (DSD) que envolva produção exagerada de andrógenos em um cariótipo XX — e aí a principal suspeita é a hiperplasia congênita de suprarrenal (HCS), sobretudo por deficiência de 21‑hidroxilase. Na HCS, a via da síntese de mineralocorticoides e glicocorticoides está prejudicada e o excesso de precursores é desviado para a produção de andrógenos, levando à virilização do feto feminino: clitóris hipertrofiado que pode ser confundido com pênis pequeno e fendas labiogenitais fundidas que simulam uma bolsa escrotal plana. Importante: em recém‑nascidos XX virilizados, os ovários não são palpáveis, o que aumenta a impressão de “testículos ausentes”. Clinicamente, além da ambiguidade genital, deve-se avaliar eletrólitos (risco de crise de perda de sal), dosar 17‑hidroxiprogesterona, pedir cariótipo e imagem pélvica. Em suma, diante de ambiguidade com bolsa escrotal não palpável, pense primeiro em HCS e atue com rapidez para descartar insuficiência adrenal.

Alternativa A: CORRETA. Hiperplasia congênita de suprarrenal por deficiência de 21‑hidroxilase é a causa mais comum de virilização em 46,XX ao nascimento. O excesso de andrógenos fetais provoca clitóris aumentado (que pode parecer um pênis pequeno) e fusão dos lábios formando uma aparência de bolsa escrotal com gônadas não palpáveis (porque são ovários). Além disso, há risco de crise de perda de sal — por isso a investigação e o manejo são urgentes.

Alternativa B: INCORRETA. Deficiência de testosterona em um indivíduo 46,XY pode causar micropênis e grau variável de hipovirilização, mas normalmente os testículos estão presentes e, muitas vezes, palpáveis (a depender do diagnóstico). A característica de fusão labiogenital simulando escroto com gônadas não palpáveis é muito mais compatível com virilização de um 46,XX (HCS) do que com simples deficiência de testosterona.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Turner (45,X) cursa com fenótipo feminino característico (estatura baixa, pescoço alado, linfoedema neonatal em alguns) e não costuma provocar virilização. Não explica a presença de um órgão genital com aspecto peniano nem a formação de uma bolsa escrotal; além disso, as gônadas em Turner são geralmente disgenéticas (ovários em fita), mas a apresentação não é de indefinição sexual como descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Testículo retido (criptorquidia) explica gônadas não palpáveis, mas não causa virilização ou formação de um pênis pequeno versus genitália ambígua: o pênis em recém‑nascidos com testículos intraabdominais costuma ter tamanho compatível com o sexo genético (quando há produção hormonal fetal normal). Assim, isoladamente, testículo retido não é a principal hipótese diante da indefinição do sexo com bolsa escrotal plana.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência de β‑hCG é uma causa teórica de falta de estimulação Leydig fetal e pode levar a hipovirilização em fetos 46,XY, com micropênis e criptorquidia. No entanto, é incomum e não é a explicação clássica para um quadro de ambiguidade com aparência de escroto e gônadas não palpáveis — quadro que, na prática, aponta primeiro para HCS em um 46,XX virilizado.

Resposta: Alternativa A