Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Estamos diante de um quadro sugestivo de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), condição que se configura-se como a principal causa de morte no mundo, com significativo impacto nas taxas de morbidade. O Streptococcus pneumoniae permanece como a bactéria de maior prevalência de PAC dentre os agentes etiológicos. Tal suspeita diagnóstica é reforçada pela presença de sintomas/sinais característicos da doença: febre, tosse produtiva e exame físico que revela taquipneia (FR: 28 ipm) e estertores crepitantes. O diagnóstico é clínico-laboratorial, sendo complementado com radiografia de tórax nas incidências PA e perfil, que pode revelar comumente um infiltrado pulmonar alveolar broncopneumônico (broncograma aéreo)/condensação como apresentado no caso clínico da questão. O tratamento foi definido muito possivelmente pelo escore de gravidade CURB-65, que auxilia na decisão de tratamento ambulatorial ou internação no curso da pneumonia. Consiste em um sistema de pontuação composto pelas seguintes variáveis: confusão mental (1 ponto), ureia maior que 50 mg/dl (1 ponto), respiração com frequência maior que 30 ipm (1 ponto), baixa pressão arterial com PAS <90 ou PAD <60 mmhg (1 ponto) e idade maior que 65 anos (um ponto). Pacientes com escore de 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente, o que de fato foi feito para o paciente do caso clínico. Logo, o tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica devido à impossibilidade de se obterem resultados microbiológicos logo após o diagnóstico da PAC, o que permitiria escolher antibióticos dirigidos a agentes específicos. A escolha do antibiótico deve levar em consideração o patógeno mais provável no local de aquisição da doença, os fatores de risco individuais, a presença de doenças associadas, os fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia (Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018 - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia). Diante disso, vamos analisar as alternativas a seguir.

Alternativa A: CORRETA. Considerando o tratamento ambulatorial de PAC, recomenda-se o uso de monoterapia com β-lactâmico (amoxicilina ou amoxicilina + ácdo clavulânico) ou macrolídeos (azitromicina ou claritromicina) para pacientes sem comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas, o que coincide com a história clínica do paciente.
Alternativa B: INCORRETA. Em casos de infecção por agentes patogênicos resistentes e de falência terapêutica, condições relacionadas à história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores, quando os pacientes vêm de regiões onde a taxa local de resistência aos macrolídeos é superior a 25% e quando há presença de doenças associadas (DPOC, doença hepática ou renal, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo ou imunossupressão), recomenda-se o tratamento ambulatorial com associação de macrolídeos a um β-lactâmico ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória por pelo menos 5 dias (moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino). O ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona de segunda geração, não está recomendado para o tratamento da PAC por germes comunitários por carecer de ação contra o pneumococo e outros organismos Gram positivos.
Alternativa C: INCORRETA. Clindamicina seria indicada para tratamento de S. aureus adquirida na comunidade e resistente a meticilina, o que não é o caso do paciente em questão. Os medicamentos de escolha para o tratamento dessa condição são aqueles que inibem a produção de toxina: clindamicina, linezolida ou vancomicina, que podem ser utilizados em monoterapia, associados entre si (linezolida e clindamicina ou vacomicina e clindamicina) ou à rifampicina no caso de cepas resistentes ou de dificuldade de penetração em tecido necrótico. Além disso, deve ser considerado o potencial de indução de resistência pela clindamicina em infecções de alto inóculo via efluxo ou por alterações ribossômicas.
Alternativa D: INCORRETA. A rifampicina, em geral, é indicada para o tratamento de infecções causadas por micobactérias e/ou bactérias gram-negativas ou positivas, em especial a Mycobacterium tuberculosis. Ela é o fármaco mais potente e importante na terapia de combate à tuberculose (latente ou ativa), mas também é usada na hanseníase. Como demonstrado, a rifampicina pode ser associada à clindamicina, linezolida ou vancomicina, no caso de cepas resistentes de S.aureus adquirida na comunidade e resistente à meticilina ou de dificuldade de penetração em tecido necrótico.

Resposta: Alternativa A.