Dica do autor: O pulo do gato em insuficiência renal aguda (IRA) é separar rapidamente as causas pré-renais, renais e pós-renais, porque o manejo inicial muda. A causa pré-renal — geralmente hipovolemia ou redução da perfusão renal — é a mais comum em pacientes hospitalizados e cursa com oligúria progressiva, uréia aumentada de forma desproporcional em relação à creatinina e sinais clínicos de baixa volemia. Quando a uréia sobe muito em relação à creatinina (relação ureia/creatinina corporal >20:1), a tendência é pensar em pré-renal; fisiologicamente, na hipoperfusão renal há aumento da reabsorção de ureia no túbulo proximal e coletor para preservar volume, elevando a ureia de forma mais acentuada que a creatinina. Além disso, no pré-renal espera-se baixo sódio urinário e FENa <1%, urina concentrada (osmolaridade urinária elevada) e resposta ótima ao reposição volêmica. Já causas pós-renais (obstrução urinária por BPH, cateter mal posicionado, bexiga neurogênica) costumam apresentar distensão vesical, dor à palpação, e, se crônicas, hidronefrose; na obstrução aguda o quadro pode ser brusco, mas é habitualmente detectável por exame físico e ultrassom. Infecção do trato urinário pode complicar e levar a IRA por sepse ou pielonefrite, mas o quadro laboratorial e clínico difere e geralmente vem acompanhado de febre, leucocitose e sinais inflamatórios.

Alternativa A: CORRETA. Desidratação é a causa mais provável neste caso. Paciente acamado por AVC tem risco aumentado de redução da ingestão hídrica, vômitos, uso de diuréticos ou perdas insensíveis; tudo isso leva a hipovolemia e IRA pré-renal. A relação ureia/creatinina extremamente alta (300/2,7 ≈ 111) é fortemente sugestiva de componente pré-renal, pois a ureia aumenta desproporcionalmente pela reabsorção tubular aumentada. Clinicamente, oligúria progressiva e resposta esperada à reposição volêmica reforçam essa hipótese. No fim das contas, na dúvida inicial, repor volume de forma controlada e reavaliar é o caminho certo.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia prostática causa obstrução pós-renal e pode levar a IRA por retenção urinária, mas o quadro costuma apresentar história prévia de jato urinário fraco, distensão vesical e, muitas vezes, hidronefrose à imagem. Além disso, a relação ureia/creatinina tipicamente não chega a valores tão discrepantes por só uma obstrução aguda sem sinais locais. Como o paciente está hospitalizado e a enfermeira não relatou distensão vesical nem dificuldade com cateteres, BPH é menos provável como causa primária aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Bexiga neurogênica pode ocorrer após AVC e causar retenção urinária com IRA pós-renal. Contudo, na prática o que diferencia é o exame físico (balotamento suprapúbico), relato de retenção e achados ao cateterismo ou USG. A presença de ureia muito elevada em relação à creatinina e a evolução progressiva com sinais de baixa perfusão tornam a etiologia pré-renal por desidratação mais plausível. Não significa que bexiga neurogênica deva ser ignorada — sempre verificar se há retenção —, mas ela não é a hipótese mais provável no caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção do trato urinário pode complicar com sepse e IRA; entretanto, aguardaria-se febre, sinais sistêmicos, leucocitose ou exame de urina positivo. A simples oligúria com ureia desproporcionalmente alta sem sinais infecciosos locais ou sistêmicos não favorece UTI como causa inicial. Além disso, IRA séptica costuma ter padrão intrínseco (renal) ou disseminado, não só elevação isolada e marcante de ureia como visto aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Mal posicionamento do cateter vesical poderia explicar anúria ou oligúria imediata por obstrução do fluxo, e é uma causa iatrogênica reconhecida de diminuição do débito urinário. Porém, a enfermeira provavelmente teria notado problemas no cateter (tensão, sem retorno ao dreno) e a discrepância ureia/creatinina muito alta aponta mais para hipoperfusão prolongada. Em resumo: verifique o cateter sempre, mas a hipótese mais provável permanece desidratação.

Resposta: Alternativa A