Dica do autor: Na prática clínica, a indicação de hemodiálise de manutenção não se resume a números isolados de ureia ou creatinina — o que manda mesmo são os sinais e sintomas de uremia e as complicações que não respondem ao tratamento clínico. As indicações clássicas para iniciar terapia renal substitutiva são: sobrecarga volêmica refratária, hipercalemia grave ou refratária, acidose metabólica que não se corrige com medidas clínicas, manifestações neuropsiquiátricas ou pericárdicas urêmicas e diátese hemorrágica associada à disfunção plaquetária urêmica. O pulo do gato é bater o olho e saber que uma diátese hemorrágica em paciente com IRC avançada é uma indicação objetiva de começar diálise, porque a remoção de toxinas urêmicas corrige rapidamente a disfunção plaquetária. Por outro lado, valores isolados de ureia ou creatinina, ou uma hipercalemia/acidose bem controlada por medidas clínicas e medicamentosas, não obrigam a iniciar hemodiálise de manutenção.

Alternativa A: INCORRETA. Acidose metabólica é, sim, uma indicação para diálise quando é grave ou refratária às medidas clínicas. Mas se a acidose está controlada com uso diário de bicarbonato oral e o paciente está estável, não há indicação imediata de iniciar hemodiálise apenas por isso. O manejo clínico da acidose crônica na IRC (bicarbonato oral, correção de causas associadas) é aceitável e evita diálise desnecessária.

Alternativa B: CORRETA. Diátese hemorrágica por disfunção plaquetária urêmica é indicação de início de terapia renal substitutiva. A urêmia provoca defeito de agregação plaquetária e alterações na interação plaqueta-endotélio que se traduzem em sangramentos mucocutâneos e piora do risco hemorrágico. A diálise remove toxinas urêmicas, melhora a função plaquetária e frequentemente controla o quadro hemorrágico — por isso é uma indicação estabelecida, mesmo que outros parâmetros laboratoriais não estejam extremados.

Alternativa C: INCORRETA. Ureia > 110 mg/dL isoladamente, sem sintomas, não é indicação absoluta para iniciar diálise. Valores de ureia e creatinina devem ser interpretados no contexto clínico: alguns pacientes toleram níveis elevados sem manifestações urêmicas significativas. Iniciar diálise somente por um corte numérico de ureia, sem sinais ou complicações, não é recomendação corrente.

Alternativa D: INCORRETA. Creatinina sérica elevada (>5 mg/dL) também não deve ser usada isoladamente para definir início de hemodiálise na ausência de sintomas ou complicações. A taxa de filtração glomerular e a tendência de queda da função, assim como o quadro clínico (sintomas urêmicos, sobrecarga hídrica, hipercalemia refratária etc.), são mais importantes que um número estático de creatinina.

Alternativa E: INCORRETA. Hipercalemia persistente e refratária é indicação clara para diálise, mas se a hipercalemia está controlada com medidas clínicas (incluindo uso de poliestireno de sódio/pectinados), não há indicação imediata de hemodiálise apenas por isso. Além disso, o uso crônico de poliestireno tem limitações e riscos, e a presença de hipercalemia que não responde ao tratamento clínico é o cenário que exige diálise.

Resposta: Alternativa B