Dica do autor: O pulo do gato aqui é bater o olho nos números e calcular o ânion gap: AG = Na - (Cl + HCO3). Esse paciente tem HCO3 baixo e pH ácido, ou seja, acidose metabólica. O valor do AG orienta a causa: se o AG estiver aumentado, pensamos em perda de base por acúmulo de ácidos (cetoacidose, acidose láctica, intoxicações); se o AG for normal, estamos diante de uma acidose hiperclorêmica, típica de perda de bicarbonato (diarreia, perdas entéricas, drenagem intestinal, ostomia) ou de acidose tubular renal. No caso, AG = 133 - (109 + 13) = 11 mEq/L, dentro da faixa normal, portanto é uma acidose metabólica com ânion gap normal — a suspeita clínica mais compatível no pós-operatório de colectomia subtotal é perda enteral de bicarbonato (pense em ileostomia/diarreia). Fique ligado também na compensação respiratória: pela fórmula de Winter a PCO2 esperada seria ~1,5×HCO3 + 8 ≈ 27–29 mmHg; a PCO2 medida (23 mmHg) está um pouco abaixo, sugerindo hiperventilação adicional (dor, ansiedade, sepse) — ou seja, pode haver componente respiratório sobreposto, mas o diagnóstico primário é a acidose metabólica hiperclorêmica por perda de bicarbonato.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve exatamente o que os números mostram: ânion gap normal (≈11 mEq/L) e quadro compatível com perda de bicarbonato, que gera acidose hiperclorêmica. No pós-operatório de colectomia subtotal é clássico ocorrer perdas entéricas/ileostomia que levam à perda de HCO3 e aumento relativo do Cl, como vemos (Cl 109 mEq/L). Portanto é a explicação mais coerente clinicamente e laboratorialmente.

Alternativa B: INCORRETA. A cetoacidose diabética produz tipicamente acidose metabólica com ânion gap aumentado (acúmulo de corpos cetônicos ácidos). Aqui o AG está normal, além disso a cloremia elevada é mais compatível com perda de bicarbonato do que com DKA. Para DKA esperaríamos hiperglicemia franca, cetonúria/cetonemia e AG elevado — não é o caso apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. É contraditório dizer “ânion gap normal” e ao mesmo tempo atribuir o quadro a cetoacidose diabética. A DKA costuma dar AG aumentado. Embora existam situações raras de DKA e AG relativamente menos elevado (ex.: hidratação precoce, perda de Na), no contexto pós-colectomia e com Cl elevado, a explicação por perda de bicarbonato é bem mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Se há perda de bicarbonato, espera-se uma acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica), não com ânion gap alterado. Logo, afirmar que o AG está aumentado por perda de bicarbonato é erro conceitual: perda de HCO3 desloca Cl para manter a eletroneutralidade, mantendo o AG dentro da faixa.

Alternativa E: INCORRETA. Acidose tubular renal (ATR) pode causar acidose metabólica com AG normal, então à primeira vista parece possível. Porém, no cenário agudo pós-colectomia subtotal a causa mais plausível é perda entérica de bicarbonato. A ATR costuma ter outros sinais (distúrbios eletrolíticos característicos, história prévia, cronificação) e não é a primeira hipótese neste contexto cirúrgico imediato.

Resposta: Alternativa A