Dica do autor: Nesse paciente idoso com fibrilação atrial de alta frequência e um quadro subagudo de perda de peso, apatia, declínio cognitivo, dispneia e fraqueza muscular ao longo de meses, o pulo do gato é pensar em causas sistêmicas que expliquem tanto o comprometimento geral quanto a arritmia. A tireotoxicose em idosos costuma se apresentar de forma atípica — o chamado quadro “apathetic thyrotoxicosis” — em que a hiperatividade clássica não aparece; em vez disso vemos apatia, perda de peso, fraqueza proximal, intolerância ao exercício/dispneia e comprometimento cognitivo. Além disso, o tecido cardíaco é sensível ao excesso de hormônios tiroideanos: a supressão do TSH e níveis elevados de T4/T3 aumentam a sensibilidade adrenérgica e o automatismo atrial, favorecendo fibrilação atrial, especialmente em idosos. Por isso, o exame mais útil para direcionar o diagnóstico inicial é o TSH (exame de triagem). Na prática clínica, pede-se TSH primeiro; se estiver suprimido, confirma-se com T4 livre (e, em casos de discordância, T3). Fique ligado também para fatores que podem alterar as provas (doença sistêmica aguda, medicamentos como amiodarona, corticoide, heparina, dopamina), mas, no fim das contas, o TSH é o começo racional e de alto valor clínico para esse cenário.

Alternativa A: INCORRETA. O Holter registra o ritmo cardíaco e ajuda a quantificar a carga de arritmia e correlação sintomática, sendo útil na investigação da fibrilação atrial (paroxística, persistente) e na avaliação da resposta a terapias. Porém, não explica a etiologia sistêmica dos sintomas crônicos (perda de peso, apatia, declínio cognitivo, fraqueza). Neste caso a prioridade diagnóstica é identificar uma causa metabólica/endócrina potencialmente reversível (tireotoxicose), o que não é feito pelo Holter.

Alternativa B: CORRETA. O TSH é o exame de triagem indicado quando se suspeita de disfunção tireoidiana. Em idosos, a apresentação pode ser atípica e a fibrilação atrial associada ao excesso de hormônio tireoidiano é uma pista importante. Um TSH suprimido com T4 livre elevado confirma tireotoxicose; se o TSH estiver suprimido com T4 normal, avalia-se T3 livre (tireotoxicose T3-ponderada) e investigam-se causas (doença de Graves, bócio multinodular tóxico, tiroidite, uso de amiodarona, etc.). Ou seja: é o exame mais útil e custo-efetivo para direcionar o diagnóstico aqui.

Alternativa C: INCORRETA. PET scan não é exame de primeira linha nesse contexto. É de alto custo, usado para avaliação oncológica, inflamatória ou para estudo metabólico específico, e não serve como triagem para disfunção tireoidiana ou para explicar um conjunto de sintomas sistêmicos crônicos com fibrilação atrial. Não é adequado nem necessário como passo diagnóstico inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A creatinina é importante para avaliar função renal e ajuste de medicamentos, mas não é determinante para explicar a associação entre perda de peso, apatia, declínio cognitivo, fraqueza muscular progressiva e fibrilação atrial. Pode até estar alterada secundariamente, mas não é o exame mais útil para estabelecer a hipótese diagnóstica principal sugerida pelo quadro.

Alternativa E: INCORRETA. A ressonância de encéfalo é valiosa na investigação de causas estruturais de declínio cognitivo (doenças neurodegenerativas, acidente vascular, lesões ocupando espaço), porém não é o primeiro passo quando há sinais sistêmicos e arritmia que sugerem um distúrbio metabólico/endócrino potencialmente reversível. Antes de pedir imagem cerebral, é mandatório triagem laboratorial, sendo o TSH o exame-chave aqui.

Resposta: Alternativa B