Dica do autor: Em derrame pleural paraneumônico a decisão de drenar não se baseia só na imagem, mas em características bioquímicas e microbiológicas do líquido. O pulo do gato é identificar derrames “complicados” (bactérias no espaço pleural ou reação inflamatória intensa) que não resolvem só com antibiótico e exigem drenagem sob selo d’água ou até cirurgia. Critérios práticos que indicam drenagem: líquido francamente purulento ou Gram positivo/cultura positiva; pH pleural baixo (<7,20 é o corte clássico, e valores muito baixos indicam acidose pleural intensa); glicose pleural reduzida (<60 mg/dL sugere consumo por bactérias e leucócitos); e presença de loculações ou grande compromisso ventilatório. A fisiologia por trás disso é simples: infecção e neutrófilos consomem glicose e produzem lactato/CO2, reduzindo o pH. Então, fique ligado: um pH pleural ≤7,20 (quanto mais baixo, pior) bate o martelo a favor do dreno, mesmo que outros critérios sejam ambíguos.

Alternativa A: INCORRETA. Glicose 63 mg/dL está ligeiramente acima do limiar de preocupação (o corte prático usado é <60 mg/dL). Valores próximos ao limite levantam suspeita, mas isoladamente e estando acima desse valor não são indicação inequívoca de drenagem. Além disso, é preciso correlacionar com pH, aspecto do líquido e cultura. Ou seja: 63 mg/dL é suspeito, mas não é o sinal definitivo que obriga drenagem.

Alternativa B: CORRETA. pH 6,95 é muito baixo e indica acidose pleural franca, compatível com derrame paraneumônico complicado ou empiema. Esse valor supera com folga o critério de indicação de drenagem (corte clássico ≤7,20). Clinicamente, significa que há atividade metabólica bacteriana e inflamatória intensa no espaço pleural, com risco de evolução para loculação e falha do tratamento apenas com antibióticos. Portanto, o correto é inserir drenagem pleural sob selo d’água.

Alternativa C: INCORRETA. Leucócitos pleurais 1.300/mm³ com 65% de neutrófilos mostram reação inflamatória aguda, mas o contador absoluto é relativamente baixo para caracterizar um empiema ou derrame francamente complicado — muitos derrames paraneumônicos têm contagens muito maiores. Sozinho, esse achado não obriga drenagem; precisa ser integrado a pH, glicose, cultura e aspecto macroscópico. Em resumo: neutrofilia sugere processo agudo, mas não é critério isolado para colocação de dreno.

Alternativa D: INCORRETA. Presença de FAN (fator antinuclear) no líquido pleural sugere doença autoimune como causa de derrame (lúpus, por exemplo), e não é indicação de drenagem sob selo d’água por si só. Esses derrames costumam ser exsudatos inflamatórios, tratados conforme a doença de base; a conduta invasiva só se justifica se houver complicação infecciosa, grande coleção que comprometa a respiração ou pus/loculação.

Resposta: Alternativa B