Dica do autor: Aqui o foco é reconhecer um quadro clássico de hipercalemia grave sobre um terreno de diabetes e doença renal crônica, potencializado por drogas que reduzem excreção de potássio (espironolactona, BRA como losartan, além de possível hipoaldosteronismo hiporreninêmico do diabético). Na prática clínica, o pulo do gato é bater o olho no ECG: ondas T pontiagudas nas fases iniciais que evoluem para alargamento do QRS e até padrão em "sine wave" à medida que o K aumenta, o que explica síncope e arritmias. A conduta imediata tem duas frentes: 1) estabilizar a membrana cardíaca com gluconato de cálcio IV (ação imediata e transitória sobre o risco elétrico); 2) deslocar o K+ para o interior das células (insulina + glicose, salbutamol nebulizado, bicarbonato se acidose significativa) e, ao mesmo tempo, promover remoção definitiva do potássio (diuréticos de alça se houver resposta renal, troca catiônica ou hemodiálise se necessário). Hiporreninemia/hipoaldosteronismo (síndrome de tipo 4) é uma causa frequente de hiperpotassemia em diabéticos com nefropatia e explica intolerância a antagonistas da aldosterona. No fim das contas, trombólise/angioplastia são medidas para SCA com supradesnivelamento de ST — nada a ver com tratamento agudo da hipercalemia. Fique ligado: gluconato de cálcio protege eletrofisiologicamente, mas não reduz potássio; por isso, tem de associar as medidas para deslocar e eliminar o íon.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que somente I e II são corretas. Apesar de I ser correta (hiporreninemia/hipoaldosteronismo é mecanismo importante aqui), II é falsa — trombólise/angioplastia não são a medida principal em hipercalemia. Logo a combinação I+II não descreve a conduta adequada ao quadro eletrolítico apresentado.

Alternativa B: CORRETA. Afirma que somente I e IV são corretas. I está certa por causa do hipoaldosteronismo hiporreninêmico em diabéticos com DRC, que reduz secreção de K. IV também está certa: a infusão de gluconato de cálcio IV tem efeito protetor imediato sobre a membrana miocárdica, reduzindo risco de arritmias enquanto se toma medidas para reduzir o potássio. Portanto, essa é a alternativa que melhor descreve a situação.

Alternativa C: INCORRETA. Diz que somente III e IV são corretas. IV é correta, mas III não: o uso de diurético de alça não é contraindicado — ao contrário, furosemida pode ser usada para aumentar excreção renal de potássio quando há função diurética residual. Há cuidados e contraindicações relativos à volemia e à pressão, mas, de forma geral, diuréticos de alça são uma medida útil para remoção de K e não agravam o quadro cardíaco por si só.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que somente I, II e III são corretas. Como já explicado, II (trombólise/angioplastia) é inadequada para hipercalemia e III (diurético de alça contraindicado) é falso; portanto a combinação I+II+III é claramente equivocada.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que somente II, III e IV são corretas. Novamente, II e III são falsas no contexto: trombólise/angioplastia não são a prioridade no manejo da hipercalemia; e diurético de alça não é contraindicado — pode ser uma opção para remoção de potássio. Só a IV seria verdade nessa combinação.

Resposta: Alternativa B