Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato ao lidar com hepatopatia crônica e ascite é sempre pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE) diante de febre, dor abdominal, piora do quadro geral ou sinais inflamatórios — mesmo sem história prévia. A primeira atitude é paracentese diagnóstica imediata (preferencialmente antes de antibiótico, mas não devendo atrasar tratamento se houver demora). O achado diagnóstico é contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm3. Coletar amostras em frascos de hemocultura diretamente na cama aumenta a sensibilidade; além de contagem celular, pedir cultura, proteínas, glicose e albumina para cálculo do gradiente (SAAG). O tratamento empírico inicial é antibiótico de amplo espectro contra enterobactérias e pneumococos: cefotaxima ou ceftriaxona são escolhas consagradas, com duração usual de 5 dias ajustada pelo quadro clínico e cultura. Em casos de risco de disfunção renal (creatinina elevada, BUN alto ou bilirrubina muito alta) associa-se albumina endovenosa nas primeiras 6 horas e no terceiro dia para reduzir insuficiência renal e mortalidade. Diuréticos e paracentese repetida não substituem antibiótico; e a presença de transudato não define PBE — o diagnóstico é laboratorial pelo número de PMN e cultura.

Alternativa A: INCORRETA. A paracentese diagnóstica é correta, mas tratar PBE com "paracentese de repetição" não faz sentido — paracentese terapêutica é usada para alívio de ascite tensa, não como tratamento de infecção. A terapia da PBE é antimicrobiana. Logo, essa alternativa erra ao confundir manejo sintomático da ascite com tratamento da infecção.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente, a paracentese diagnóstica e o limiar de ≥250 PMN estão certos, mas instituir apenas furosemida e espironolactona é inadequado para PBE. Diuréticos tratam retenção de sódio e ascite crônica, mas são contraproducentes na infecção aguda sem o controle antimicrobiano — podem piorar hipotensão/insuficiência renal. Portanto, opção errada.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de < 250 PMN no líquido ascítico torna PBE improvável; não implica diagnóstico de tuberculose peritoneal automaticamente. Tuberculose peritoneal costuma ter líquido com predomínio linfocitário e quadro subagudo/cronificado, além de exames específicos (culturas, ADA, biópsia). Além disso, o esquema apresentado omite etambutol e a duração e indicação corretas; a conduta descrita é inadequada para a situação aguda do enunciado.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a resposta correta: em paciente cirrótico com ascite e sinais de infecção, faça paracentese diagnóstica. Se o líquido ascítico apresentar ≥250 PMN/mm3 o diagnóstico é de PBE e o tratamento imediato é com antibiótico sistêmico empiricamente dirigido, tipicamente uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) na dose e duração recomendadas. Não adie antibiótico quando houver alta suspeita; colete cultura do líquido em frascos apropriados para orientar ajuste posterior. Avalie necessidade de albumina IV e monitore função renal.

Alternativa E: INCORRETA. Definir PBE por "um transudato" é incorreto — o diagnóstico é baseado na contagem de PMN e cultura, não na classificação transudato/exsudato. Além disso, tratar suposta PBE com furosemida e espironolactona está errado. Diuréticos não tratam infecção; o manejo da PBE requer antibioticoterapia e medidas de suporte.

Resposta: Alternativa D