Dica do autor: O quadro descrito bate certinho com um transtorno motor crônico do esôfago: a acalasia evoluindo para megaesôfago. O pulo do gato é entender a tríade clínica e radiológica — disfagia progressiva inicialmente para sólidos que progride para líquidos, estase alimentar com regurgitação e, no exame contrastado, dilatação do corpo esofágico com afilamento distal em “bico de pássaro” e retardamento do esvaziamento. A fisiopatologia envolve perda dos neurônios inibitórios do plexo mioentérico, resultando em peristalse ausente no corpo esofágico e relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior. O diagnóstico definitivo é feito pela manometria esofágica (apercistalse e relaxamento insuficiente do EEI), mas o RX contrastado é excelente para o reconhecimento anatômico e para avaliar o grau de dilatação (megaesôfago quando há dilatação evidente). No tratamento, o objetivo é reduzir a resistência ao esvaziamento: opções incluem dilatação pneumática endoscópica, injeção de toxina botulínica em pacientes frágeis, miotomia cirúrgica do esfíncter (miotomia de Heller — cardiomiotomia) e técnicas endoscópicas mais recentes (POEM). Na prática, pacientes jovens e com megaesôfago costumam se beneficiar mais da cardiomiotomia laparoscópica (frequentemente associada a fundoplicatura parcial para reduzir refluxo pós‑miotomia), por proporcionar resultado duradouro no alívio da obstrução.

Alternativa A: INCORRETA. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) dá piora após deitar, pirose, regurgitação ácida e, em imagem contrastada, não costuma gerar dilatação do corpo esofágico com afilamento distal em “bico”. A hernia hiatal com fundoplicatura seria uma correção anatômica para DRGE causada por hérnia de hiato, não explica a evolução clássica de disfagia progressiva para líquidos nem o retardo marcado do esvaziamento visto no enunciado.

Alternativa B: CORRETA. Megaesôfago é o termo usado quando a acalasia progride e o corpo esofágico dilata significativamente. O quadro radiológico (dilatação, retardo do esvaziamento e afilamento distal) e a clínica de disfagia progressiva apontam para acalasia/o megaesôfago. O tratamento mais apropriado e de escolha para paciente jovem com doença crônica e dilatação importante é a miotomia do EEI (cardiomiotomia de Heller), que remove a barreira funcional e melhora o esvaziamento esofágico. Lembre que, na prática, a miotomia costuma ser associada a fundoplicatura parcial para diminuir o risco de refluxo pós‑operatório, mas a essência terapêutica aqui é a cardiomiotomia.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a fundoplicatura trate refluxo associado a hérnia hiatal, não resolve a obstrução funcional do EEI causada pela acalasia; a hernioplastia hiatal com fundoplicatura não é o tratamento indicado para megaesôfago. Além disso, a presença de afilamento distal e retardo marcado do esvaziamento não é compatível com simples hérnia de hiato.

Alternativa D: INCORRETA. Fazer cardiomiotomia para uma DRGE não faz sentido — o problema da DRGE é incompetência do EEI, não hipertonía que precisa ser seccionada. Além disso, o quadro radiológico e a evolução da disfagia descrita não são típicos de refluxo gastroesofágico isolado.

Alternativa E: INCORRETA. Neoplasia anular do esôfago é raríssima e costuma apresentar sintomas mais rápidos, perda de peso significativa e imagem com estenose irregular e assimétrica; não é a melhor explicação para uma história de 2 anos com dilatação uniforme do esôfago e afilamento distal típico de “bico”.

Resposta: Alternativa B