Dica do autor: Na investigação de derrame pleural o pulo do gato é separar transudato de exsudato com as chamadas regras de Light e, em seguida, usar pistas do aspecto bioquímico e citológico do líquido para afinar etiologias. Exsudatos predominam em infecções, tuberculose, neoplasias, doenças reumatológicas e doenças pancreáticas complicadas. Alguns sinais são quase patognomônicos ou, pelo menos, altamente sugestivos: predomínio linfocitário e ADA elevada apontam fortemente para tuberculose; pH pleural muito baixo e glicose muito reduzida fazem a gente pensar em parapneumônico complicado ou em derrame reumatoide; líquido hemorrágico e alto LDH podem sugerir metástase; e amilase pleural muito aumentada é a marca do derrame pancreático (fístula pancreaticopleural ou pancreatite aguda/retrocessos pancreáticos). Saber bater o olho nos testes — pH, glicose, contagem celular, citologia, ADA e amilase — facilita acertar a causa mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose pleural costuma produzir exsudato com predomínio linfocitário, ADA aumentada (>40 U/L na maioria dos casos) e celularidade moderada. Em um quadro inicial sem sinais de sepse e com as características bioquímicas compatíveis, TB é uma causa muito provável de derrame pleural unilateral, especialmente em áreas endêmicas. Portanto, não é a condição com menor probabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Derrame pleural associado à artrite reumatoide tem padrão exsudativo, frequentemente com glicose significativamente baixa e pH reduzido, além de LDH elevado; o líquido pode ser bastante inflamatório e até hemorrágico. Mesmo quando não há doença articular ativa óbvia, o pleural reumatoide é uma causa clássica que deve ser lembrada diante de líquido exsudativo com essas características, logo também não é a menor probabilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Metástase de carcinoma é uma das causas mais comuns de derrame pleural exsudativo em adultos. O líquido pode ser serossanguíneo, com células neoplásicas detectáveis na citologia em boa parcela dos casos; LDH costuma estar alto. Assim, diante de um exsudato unilateral de moderado volume, metástase permanece uma hipótese plausível e frequente.

Alternativa D: CORRETA. Derrames pleurais associados à pancreatite existem, mas caracteristicamente ocorrem em pancreatite aguda ou quando há fistulização pancreática — nesses cenários o líquido apresenta amilase pleural muito elevada e, frequentemente, grande volume de derrame (às vezes maciço e recidivante). Já a pancreatite crônica, sem episódio agudo ou sem fístula, raramente se manifesta como um derrame pleural isolado de moderado volume e sem elevação marcante de amilase no líquido. Por isso, entre as opções apresentadas, a pancreatite crônica é a que tem menor probabilidade de ser a causa observada, a menos que haja dados laboratoriais (amilase pleural aumentada) ou clínicos compatíveis.

Alternativa E: INCORRETA. Derrame parapneumônico complicado costuma ser exsudativo, com predomínio de neutrófilos, pH pleural baixo (<7,2) e glicose baixa — sinais que obrigam drenagem e terapia antimicrobiana dirigida. Se o líquido apresenta parâmetros sugestivos de infecção pleural complicada, essa etiologia é muito provável e tem implicações terapêuticas imediatas.

Resposta: Alternativa D