Dica do autor: O sangramento uterino anormal (SUA) na perimenopausa exige raciocínio clínico organizado: primeiro estabiliza-se o quadro hemodinâmico se necessário, depois faz-se investigação para buscar causas estruturais (pólipos, miomas, adenomiose, neoplasia) e não estruturais (distúrbios de ovulação, uso de medicamentos, coagulopatias, disfunções endócrinas). O pulo do gato é lembrar que a perimenopausa é período de ciclos anovulatórios intercalados com ovulatórios, o que explica irregularidade e fluxos prolongados. Na prática, a avaliação começa com anamnese completa (uso de anticoagulante, anticoncepcional, tamoxifeno, história familiar de ca‑mama/ovário, ciclos, sintomas vasomotores), exame físico incluindo toque e especular para avaliar colo e secreções, e exames iniciais: hemograma (anemia, gravidade do sangramento), beta‑hCG sempre em mulher em idade reprodutiva com sangramento, testes de coagulação se história sugestiva, e ultrassonografia transvaginal para avaliar endométrio e cavidade. Em mulheres com >45 anos e/ou fatores de risco, o endométrio deve ser avaliado mais agressivamente: a biópsia endometrial ambulatorial ou histeroscopia diagnóstica é indicada para excluir hiperplasia ou carcinoma. Vale reforçar: o valor de espessura endometrial que preocupa é dependente do contexto menopausal — o corte de 4–5 mm é válido para pós‑menopausa; na perimenopausa não existe um único valor seguro e decisão deve considerar imagem, sintomas e risco, não apenas um número.

Alternativa A: INCORRETA. Mesmo com citologia oncótica anterior normal, o exame especular não pode ser dispensado na vigência de sangramento vaginal. Pap negativo não exclui lesões cervicais ou vaginais ativas, nem permite visualizar sangramentos de origem cervical, vaginais ou o estado do colo (erosões, polipos, ulcerações). Na emergência ou em consulta por sangramento anormal, o exame especular é exame objetivo e necessário para direcionar conduta imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Hemograma, coagulograma e ultrassonografia transvaginal realmente são exames importantes, mas o beta‑hCG não é desnecessário — pelo contrário, deve ser solicitado em toda mulher em idade reprodutiva com sangramento até que a possibilidade de gravidez seja razoavelmente excluída. Aos 45 anos ainda há possibilidade de gestação, sobretudo com DUM recente; portanto o beta‑hCG é parte da propedêutica inicial.

Alternativa C: CORRETA. A hipótese de sangramento uterino disfuncional (ou por distúrbio anovulatório) na perimenopausa é realmente um diagnóstico de exclusão. Só se pode chegar a ele após excluir causas estruturais (pólipos, miomas, adenomiose, neoplasia alvo) e não estruturais (coagulopatias, doenças sistêmicas, uso de fármacos, gravidez). Por isso a investigação complementar laboratorial, de imagem e, quando indicada, a biópsia endometrial/histeroscopia são passos essenciais para confirmar a natureza disfuncional do sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. A listagem mistura causas estruturais e não estruturais: pólipos, adenomiose, leiomiomas e neoplasias malignas são de fato causas estruturais (representam o "PALM" do acrônimo), mas coagulopatias são causa não estrutural (estão no grupo "COEIN"). Ou seja, incluir coagulopatias entre causas estruturais é erro conceitual.

Alternativa E: INCORRETA. O corte de 4,0–5,0 mm para espessamento endometrial vale principalmente para mulheres pós‑menopáusicas com sangramento; em pré‑ e perimenopausa não existe um valor único que determine urgência cirúrgica. Além disso, uma espessura aumentada em mulher com sangramento pode exigir biópsia ou histeroscopia, mas isso depende do quadro clínico, da idade, e da presença de fatores de risco — não há indicação automática de histeroscopia cirúrgica urgentíssima só por ultrapassar 4 mm em mulher não menopausada.

Resposta: Alternativa C