Dica do Autor: A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma complicação grave da hipertensão portal, geralmente secundária à cirrose hepática. O paciente da questão apresenta história de etilismo e hematêmese volumosa, além de sinais de hipotensão (PA 90x60 mmHg) e taquicardia (FC 100 bpm), indicando provável choque hipovolêmico. A endoscopia digestiva confirmou a presença de varizes esofágicas sangrantes, caracterizando uma HDA varicosa ativa.

A conduta inicial mais importante na HDA varicosa é a estabilização hemodinâmica do paciente, seguida de medidas específicas para controle do sangramento e prevenção de complicações.

Passos no manejo da HDA varicosa:

Monitorização e estabilização hemodinâmica:

• Reposição volêmica com cristaloides para restaurar a perfusão tecidual.
• Hemotransfusão se Hb < 7 g/dL (evitando reposição excessiva que pode aumentar a pressão portal).
• Correção de coagulopatia (se necessário, com plasma fresco congelado ou vitamina K em casos de disfunção hepática grave).

Uso de vasoconstritores esplâncnicos:

• Terlipressina 2 mg EV a cada 4 horas nas primeiras 48h, depois 1 mg a cada 4 horas por até 5 dias.
• Octreotida 50 mcg EV em bolus, seguido de infusão contínua (25-50 mcg/h por 5 dias).
• Reduzem o fluxo sanguíneo portal e ajudam a controlar o sangramento.

Profilaxia antibiótica:

• Ceftriaxona 1g/dia IV por 7 dias ou norfloxacino 400 mg 12/12h por 7 dias.
• Reduz o risco de peritonite bacteriana espontânea (PBE) e infecções secundárias, que aumentam a mortalidade nesses pacientes.

Tratamento endoscópico:

• Ligadura elástica é o tratamento endoscópico de escolha para varizes esofágicas sangrantes.
• Escleroterapia pode ser realizada se a ligadura não estiver disponível.
• O ideal é que o paciente seja previamente estabilizado antes da endoscopia, para reduzir o risco de complicações.

Alternativa A: INCORRETA. A transfusão de plasma fresco congelado só é indicada se houver coagulopatia significativa associada, e seu uso indiscriminado pode piorar a hipertensão portal. Como a questão não menciona coagulopatia, essa conduta não deve ser priorizada.

Alternativa B: INCORRETA. A profilaxia antibiótica é essencial, mas não substitui a estabilização inicial do paciente. Além disso, a questão pede a conduta inicial, e a prioridade é estabilização hemodinâmica com reposição volêmica e vasoconstritores esplâncnicos.

Alternativa C: INCORRETA. A ligadura elástica ou escleroterapia são fundamentais no controle do sangramento, mas devem ser realizadas após a estabilização hemodinâmica. A endoscopia em um paciente instável pode levar a complicações graves, como broncoaspiração e colapso circulatório.

Alternativa D: CORRETA. O manejo inicial correto da HDA varicosa envolve estabilização hemodinâmica com reposição volêmica e uso de vasoconstritores esplâncnicos (octreotida ou terlipressina). A endoscopia deve ser realizada assim que o paciente estiver estável.

Resposta: Alternativa D.