Dica do autor: Em síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) o objetivo número 1 é restabelecer o fluxo coronariano o mais rápido possível para salvar miocárdio. A estratégia preferencial é a reperfusão mecânica (angioplastia primária) quando disponível em tempo hábil; quando isso não for possível em até 120 minutos desde o primeiro contato médico, a fibrinólise imediata é indicada. No cenário de fibrinólise usa-se trombolítico apropriado (doses ajustadas por peso quando necessário), antiagregação com AAS (dosis de ataque 150–300 mg mastigada) e anticoagulação associada para prevenir reoclusão. Para o alteplase (ativador do plasminogênio tecidual) a posologia é ponderal: 15 mg bolus IV, seguido de 0,75 mg/kg (máx 50 mg) em 30 minutos e 0,5 mg/kg (máx 35 mg) em 60 minutos — para um paciente de 60 kg isso equivale a 15 mg + 45 mg + 30 mg = 90 mg. A enoxaparina, em pacientes <75 anos que receberão fibrinólise, costuma ser iniciada com 30 mg EV de bolus e seguida de 1 mg/kg SC a cada 12 horas (para 60 kg → 60 mg SC 12/12h). Clopidogrel é recomendado como terapia concomitante após fibrinólise (carga de 300 mg em geral, exceto em idosos), mas a presença ou não na alternativa deve ser avaliada no conjunto. Já agentes antiplaquetários intravenosos como os inibidores GPIIb/IIIa (ex.: tirofiban) têm indicação restrita, principalmente em PCI de alto risco, e aumentam o risco hemorrágico quando usados de forma empírica com trombolíticos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora traga dose adequada inicial de enoxaparina e AAS, falta o agente de reperfusão (nenhum trombolítico nem indicação explícita de encaminhamento imediato para angioplastia primária). A utilização de tirofiban antes de uma estratégia definida de reperfusão não é rotina e eleva o risco de sangramento; além disso, combinar trombina intravenosa potente, clopidogrel e heparina sem um plano de reperfusão é incoerente. Portanto, o conjunto não atende ao objetivo principal no SCASSST.

Alternativa B: CORRETA. Reúne os três pilares quando a opção for fibrinólise: enoxaparina com bolus IV de 30 mg seguido de 1 mg/kg SC 12/12h (60 mg no caso do paciente de 60 kg), AAS em dose de ataque e alteplase com esquema ponderal (15 mg bolus + 0,75 mg/kg = 45 mg em 30 min + 0,5 mg/kg = 30 mg em 60 min), totalizando 90 mg para 60 kg. Esse é o arranjo indicado quando a angioplastia não é disponível em tempo hábil — o pulo do gato é ajustar o trombolítico ao peso e lembrar do bolus inicial da enoxaparina.

Alternativa C: INCORRETA. Traz o esquema correto do trombolítico, mas a enoxaparina está na dose profilática (40 mg SC 1x/dia), insuficiente como anticoagulação para SCASSST em combinação com fibrinólise. Isso aumentaria risco de reoclusão por anticoagulação subterapêutica. Portanto, a enoxaparina deve ser doseada por peso (bolus 30 mg EV + 1 mg/kg SC 12/12h), não 40 mg/dia.

Alternativa D: INCORRETA. Falta o trombolítico ou qualquer indicação de reperfusão mecânica imediata; a enoxaparina está apenas na dose de manutenção sem o bolus EV inicial e não há AAS nem antiplaquetário oral. O uso isolado de tirofiban sem estratégia de reperfusão definida não é o padrão e aumenta risco hemorrágico. No fim das contas, não resolve o problema primordial: restabelecer fluxo coronariano.

Resposta: Alternativa B