Dica do autor: Nitratos (como nitroglicerina) são vasodilatadores venosos potentes que reduzem preferencialmente o retorn o venoso ao coração — ou seja, reduzem a pré-carga — e, em doses maiores, promovem vasodilatação arterial e coronariana. O efeito clínico prático é diminuir o trabalho do coração e a demanda de oxigênio, aliviando dor isquêmica e melhorando congestão pulmonar quando a pressão arterial está adequada. O pulo do gato é sempre lembrar da dependência da pré-carga em algumas situações: quando o ventrículo direito está comprometido (infarto do ventrículo direito), ele depende de um volume de enchimento maior para manter o débito cardíaco. Nestes casos, reduzir a pré-carga com nitratos pode precipitar hipotensão grave e colapso hemodinâmico. Fora isso, nitratos são úteis na angina aguda, em insuficiência cardíaca com congestão se a pressão permitir, e em emergências hipertensivas associadas à isquemia. Fique ligado também nas interações (ex.: inibidores de PDE5) e na contra-indicação relativa em situações de hipotensão severa ou estenose aórtica crítica.

Alternativa A: INCORRETA. Dor pré-cordial anginosa é exatamente a indicação clássica dos nitratos. A nitroglicerina sublingual alivia rapidamente a dor isquêmica por reduzir pré-carga e demand a miocárdica e por vasodilatar coronárias. Portanto, não é contraindicação — ao contrário, é uma das aplicações imediatas.

Alternativa B: INCORRETA. Hipertensão arterial sistêmica não é, em si, contraindicação ao uso de nitratos; pelo contrário, em situações agudas (hipertensão com angina ou edema agudo de pulmão) nitratos IV podem ser muito úteis para reduzir pós-carga e congestão. Deve-se, porém, monitorar a pressão arterial e evitar uso se houver risco de queda pressórica significativa.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência cardíaca, especialmente quando há congestão pulmonar, é indicação relativa para nitratos (associados a diuréticos e, se necessário, vasodilatadores arteriais) desde que a pressão arterial suporte. Nitratos ajudam a reduzir congestão e melhora sintomática, então não são contraindicados de rotina.

Alternativa D: CORRETA. No infarto agudo do miocárdio com acometimento do ventrículo direito, o ventrículo dependente de retorno venoso precisa de pré-carga para manter débito. Nitratos diminuem essa pré-carga e podem precipitar queda abrupta da pressão arterial, síncope e piora hemodinâmica — por isso são contraindicados. Na prática, suspeite de infarto de VD em IAM inferior com hipotensão persistente, distensão jugular com pulso paradoxal e melhore a volemia antes de pensar em vasodilatadores.

Alternativa E: INCORRETA. Bloqueio atrioventricular por si só não é contraindicação absoluta ao uso de nitratos. O problema é que, se houver bloqueio de alto grau com bradicardia e risco de hipotensão, vasodilatação adicional pode agravar a perfusão. Assim, a cautela existe, mas não é contraindicação absoluta como no infarto de VD.

Resposta: Alternativa D