Dica do autor: Quando o paciente chega com dor torácica típica e o ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST compatível com infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), o tempo é músculo — ou seja, a prioridade é reperfundir o miocárdio o mais rápido possível. A escolha entre angioplastia primária e trombólise depende da disponibilidade de centro com intervenção percutânea e do tempo até a abertura do vaso. A angioplastia coronária primária é a opção de primeira linha quando pode ser realizada em tempo hábil (idealmente porta-balão ≤ 90–120 minutos), pois reduz mortalidade, AVC e novu reoclusão em comparação com a trombólise. A trombólise (ex.: tenecteplase) fica reservada para situações em que o paciente não terá acesso à PCI dentro desse intervalo e não apresenta contraindicações — atenção especial para hipertensão arterial grave (PA sistólica >180 mmHg ou diastólica >110 mmHg), que é contraindicação relativa/absoluta à trombólise até que a pressão seja controlada. Outro ponto: exames laboratoriais como troponina são úteis, mas não substituem o ECG para indicação de reperfusão; não se deve postergar a terapia de reperfusão esperando resultado de troponina. Medicamentos adjuvantes (antiagregação, anticoagulação, estatina de alta potência, controle pressórico) são importantes, mas não substituem a estratégia de reperfusão definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. A infusão imediata de tenecteplase seria opção se o paciente não pudesse chegar a um centro de angioplastia em tempo adequado. Porém, esse paciente apresenta hipertensão grave (PA 195 x 98 mmHg), o que é uma contraindicação importante para trombólise até que a pressão seja controlada, por aumentar o risco de sangramento intracraniano. Além disso, quando a angioplastia primária está disponível dentro do tempo adequado, ela é superior à trombólise.

Alternativa B: CORRETA. A realização de angioplastia primária é a melhor conduta porque este é um quadro de IAM com supra de ST que requer reperfusão imediata. Se houver centro com capacidade de reperfusão mecânica e acesso em tempo hábil, a PCI é preferível. O caminho prático: transferir para sala de hemodinâmica com aviso prévio, manter antiagregação já iniciada, anticoagular durante o procedimento e proceder à revascularização coronariana.

Alternativa C: INCORRETA. Colher troponina e repetir o ECG em 30 minutos só atrasa a terapêutica. No IAMCSST o diagnóstico é clínico e eletrocardiográfico; troponina pode demorar a positivar nas primeiras horas, então não deve postergar a reperfusão. Se há supra de ST compatível com quadro isquêmico, agir imediatamente.

Alternativa D: INCORRETA. Heparinização plena, estatina de alta potência e iniciar inibidor do eixo renina-angiotensina fazem parte do manejo médico, mas são medidas complementares. Isoladamente, sem estratégia de reperfusão (PCI ou trombólise quando indicada), não salvam músculo miocárdico nem reduzem tanto a mortalidade quanto a revascularização imediata. Portanto, não é a conduta definitiva para este caso.

Resposta: Alternativa B