Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer um quadro de infecção necrotizante de partes moles com sepse em paciente diabético. O pulo do gato é bater o olho nos sinais clínicos e saber que gás em partes moles à imagem + dor intensa, crepitação subcutânea e sinais sistêmicos (hipotensão postural, confusão, taquicardia, febre) exigem controle de foco imediato. A terapêutica é dupla: suporte hemodinâmico e antibiótico empírico de amplo espectro iniciado sem demora, e principalmente controle cirúrgico rápido (desbridamento/amputação) para remover tecido necrosado e controlar a fonte. Sempre que possível preserva-se o joelho porque isso impacta diretamente na reabilitação e na energia gasta para deambular; por isso, a amputação transtibial (abaixo do joelho) é preferível à transfemoral se as margens cirúrgicas estiverem livres de infecção. Outro detalhe prático: não se fecha coto infectado — manter a ferida aberta permite drenagem, novas revisões cirúrgicas e redução do risco de retenção de infecção. Por fim, o paciente será estabilizado e seguirá para UTI, mas nunca se espera a evolução clínica para operar: a cirurgia de controle de foco é urgente e não pode ser adiada.

Alternativa A: CORRETA. Explica-se: antibiótico de amplo espectro + amputação transtibial com coto mantido aberto é a conduta adequada. O quadro descreve infecção necrosante com sinais de sepse e imagem com gás em partes moles até o tornozelo; portanto há necessidade de controle cirúrgico imediato. Preservar o joelho (amputação abaixo do joelho) é preferível se for possível obter margens livres de infecção, porque melhora prognóstico funcional e reduz gasto energético na reabilitação. Manter o coto aberto (cura aberta, com trocas de curativo/novas revisões) é mandatório quando há tecido infectado/contaminação, para permitir drenagem e reexploração cirúrgica, evitando fechamento primário sobre campo contaminado.

Alternativa B: INCORRETA. Embora suporte intensivo seja importante (reposição volêmica, controle glicêmico, suporte ventilatório/vasoativos quando necessário), encaminhar o paciente apenas para UTI e aguardar evolução sem cirurgia imediata é erro grave. Na infecção necrosante o tempo para controle de foco é decisivo: atrasar a cirurgia aumenta mortalidade e risco de progressão rápida. A UTI é necessária pós-operatória ou simultânea para estabilização, mas não substitui o desbridamento/amputação urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Amputação transfemoral significa subir a desarticulação acima do joelho. Isso só é indicado quando a infecção progride proximalmente e não é possível obter margens livres em nível transtibial, ou quando há comprometimento vascular extenso. No caso descrito, os pulsos distais estão palpáveis e a extensão clínica/radiológica vai até o tornozelo, então tentar salvar a articulação do joelho com amputação transtibial é a escolha sensata. Além disso, fechar o coto (manter fechado) em campo infectado aumenta risco de complicações locais e sistêmicas.

Alternativa D: INCORRETA. Fazer amputação transtibial mas fechar o coto primariamente é uma prática arriscada numa infecção com contaminação ativa. Fechamento primário sobre tecido possivelmente contaminado favorece acúmulo de secreção, formação de abscesso e falha de cicatrização, dificultando reexplorações. O correto é deixar o coto aberto, com curativos e reavaliações seriadas, para só pensar em fechamento secundário ou retalhe quando o campo estiver limpo.

Alternativa E: INCORRETA. Amputação transfemoral com coto aberto é desnecessariamente mutilante se a infecção pode ser controlada em nível transtibial. Além disso, transfemoral amplia morbidade, complica reabilitação e aumenta mortalidade funcional. Só é indicada quando a extensão da necrose/infeção ou o comprometimento vascular tornam inviável preservar o joelho.

Resposta: Alternativa A