Dica do autor: Esse quadro é clássico de icterícia obstrutiva de instalação subaguda em paciente idoso: predomínio de bilirrubina direta, transaminases discretamente elevadas e marcante elevação de GGT/configuração colestática. O pulo do gato é reconhecer que o objetivo imediato é estabelecer o diagnóstico etiológico (imagens para localizar o nível da obstrução e estadiamento, caso seja neoplasia) e, conforme a condição clínica do paciente, decidir pela drenagem urgente versus tratamento definitivo. A ultrassonografia é o primeiro exame de triagem por ser rápida e sensível para dilatação das vias biliares; a tomografia complementa na avaliação da causa e do estadiamento tumoral. A presença de insuficiência renal aguda associada ou de colangite altera a conduta: nesses casos, a prioridade é drenar a via biliar o mais rápido possível para controlar a fonte de inflamação/endotoxemia e permitir a recuperação clínica antes de qualquer intervenção definitiva como ressecção. Já sinais semiológicos como o sinal de Courvoisier aumentam a suspeita de obstrução maligna, mas não são absolutos. Em pacientes idosos, a indicação de cirurgia maior não se baseia apenas na idade cronológica, e sim na reserva funcional, comorbidades e risco-benefício.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia é o exame inicial de escolha em icterícia obstrutiva: rapidamente demonstra dilatação do sistema coletor e pode apontar nível da obstrução. A tomografia computadorizada é complementar e importante para avaliar massa pancreática, linfonodos e estadiamento, mas não substitui a US como triagem inicial. Dispensar a ultrassom quando se pode fazer TC não é atitude correta na prática clínica.

Alternativa B: CORRETA. Certíssimo. Se houver insuficiência renal aguda associada (ou sepse/colangite), a drenagem biliar torna-se uma urgência para controlar a fonte de inflamação, reduzir bilirrubinêmia e endotoxemia e facilitar a recuperação renal e clínica. Nesses cenários, procede-se à drenagem endoscópica (ERCP com stent) ou, se impossível, drenagem percutânea, deixando o tratamento definitivo (ressecção oncológica, por exemplo) para quando o paciente estiver otimizado.

Alternativa C: INCORRETA. A idade cronológica isolada não contraindica a duodenopancreatectomia. A decisão por cirurgia curativa em neoplasia de cabeça do pâncreas depende da resecabilidade tumoral, do estado funcional do paciente e das comorbidades. Muitos pacientes idosos, bem selecionados, toleram e beneficiam-se da ressecção. Logo, afirmar que pela idade não há indicação é um exagero e incorreto.

Alternativa D: INCORRETA. O sinal de Courvoisier (vesícula palpável em paciente ictérico) sugere obstrução biliar maligna, mas não é patognomônico; causas benignas (por exemplo, litíase com inflamação crônica) podem às vezes produzir vesícula palpável. Portanto é achado sugestivo, não diagnóstico definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistectomia com dreno tipo Kher (T-tube) é técnica ultrapassada para obstrução distal por possível neoplasia. Para descompressão das vias em obstrução maligna distal, a primeira linha é drenagem endoscópica (ERCP com prótese) ou, se inviável, drenagem percutânea. Procedimentos cirúrgicos paliativos são reservados quando as vias mínimas endoscópicas/percutâneas não são possíveis ou em situações específicas; mas remover a vesícula e colocar T-tube não é a melhor opção rotineira.

Resposta: Alternativa B