Dica do autor: No paciente com sangramento digestivo agudo volumoso, o primeiro passo sempre é reanimar: controlar via aérea, reposição volêmica rápida e garantir estabilidade hemodinâmica. Depois que a pressão e a perfusão estejam razoavelmente recompostas, vem a investigação. O pulo do gato é lembrar que grande hematoquezia/enterorragia pode vir do trato digestório alto — cerca de 10–15% dos sangramentos digestivos altos maciços se apresentam assim. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha inicial quando há suspeita de origem alta porque permite diagnóstico e terapêutica imediata (identificar e tratar úlceras sangrantes, varizes, lesões erosivas, sangramento arterial pontual etc.). Idealmente a EDA deve ser feita de forma urgente, após estabilização e preparo rápido, preferencialmente nas primeiras 12 horas — em sangramentos muito ativos, quanto mais cedo, melhor. Outros métodos (colonoscopia, arteriografia, cintilografia com hemácias marcadas) têm indicações claras, mas são mais adequados quando a origem é provavelmente baixa, quando a endoscopia não localiza o sangramento ou quando o quadro é intermitente/menos intenso; além disso muitos desses exames não oferecem terapia imediata ou exigem taxa de sangramento mínima para localização.

Alternativa A: INCORRETA. A colonoscopia é o método diagnóstico-terapêutico de escolha para sangramento digestivo baixo (hematoquezia verdadeira), mas num quadro de enterorragia volumosa e instabilidade o exame é pouco prático como primeira medida: exige preparo colônico que reduz a sensibilidade e atrasa a terapêutica, além de ser tecnicamente dificultado por grande quantidade de sangue no cólon. Só deve ser considerada de imediato se houver forte indicação de origem colônica e se o paciente estiver relativamente estável ou após limpeza intestinal rápida quando possível.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia mesentérica (angiografia) é útil quando há sangramento ativo e persistente que não foi localizado ou controlado pela endoscopia, pois permite localizar e, em muitos centros, embolizar o vaso responsável. Porém, exige uma taxa de sangramento relativamente alta para detectar extravasamento (ordem de >0,3–0,5 mL/min) e não é o primeiro exame após estabilização — é uma ferramenta de segunda linha ou terapêutica salvadora quando a endoscopia falha ou não é possível.

Alternativa C: CORRETA. A endoscopia digestiva alta é o exame inicial indicado após estabilização hemodinâmica quando há suspeita de sangramento de origem alta ou quando a apresentação clínica (volume, instabilidade, vômitos com sangue, em alguns casos hematêmese ausente) não permite excluir origem alta. A vantagem é dupla: diagnóstico direto (localização e causa) e possibilidade de terapêutica imediata (injeção, termocoagulação, hemoclips, ligadura de varizes). Na prática, bater o olho no paciente, considerar aspiração nasogástrica e partir para EDA urgente é a conduta que mais salva vidas nesse cenário.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia com hemácias marcadas é sensível para sangramentos intermitentes de baixo fluxo (detecta taxas menores que as exigidas pela angiografia), mas é lenta, não terapêutica e imprópria para o paciente instável. Serve quando o sangramento é de baixa intensidade e de origem incerta e quando se quer localizar para planejamento posterior, mas não é o exame inicial logo após a reanimação.

Resposta: Alternativa C