Dica do autor: Dor torácica é um diagnóstico que pede jogo rápido: sempre comece presumindo isquemia até prova em contrário, especialmente em paciente com fatores de risco (hipertensão, idade próxima de 50 anos) e quadro agudo. A dor isquêmica típica é retroesternal, de caráter opressivo/forte, pode irradiar para dorso, epigástrio, mandíbula ou membro superior, dura minutos a horas e frequentemente não melhora com mudança de posição ou ingestão alimentar. O exame físico pode ser até banal — não confie na ausculta normal para excluir doença coronariana. O pulo do gato é priorizar ECG e marcadores cardíacos imediatamente, monitorização e manejo inicial para síndrome coronariana aguda. Outras causas (dissecção aórtica, causas esofágicas, abdômen alto) entram no diferencial, mas o contexto clínico e o risco cardiovascular guiam qual hipótese colocar no topo da lista enquanto se investigam as demais.

Alternativa A: CORRETA. A alternativa acerta ao colocar infarto agudo do miocárdio como principal hipótese. O quadro descreve dor retroesternal intensa, com irradiação para dorso e epigástrio, início agudo e evolução em minutos, em paciente de risco (hipertenso). Essas características são clássicas de isquemia miocárdica. No pronto-socorro a conduta imediata é obter ECG e troponina, iniciar monitorização e tratamento conforme protocolo para síndrome coronariana aguda — não dá para tratar como dor epigástrica antes de excluir dano miocárdico.

Alternativa B: INCORRETA. Não se pode excluir dissecção aórtica apenas por ausculta torácica normal. A dissecção pode cursar sem sopro ou alterações à ausculta, e costuma dar dor súbita, lancinante ou em faixa, frequentemente irradiando para as costas — o que até aparece no enunciado. O que diferencia é exame focado (diferença de pressão entre membros, déficit de pulso), imagem (TC angiográfica) e suspeita clínica. Ou seja, uma ausculta normal não afasta a possibilidade; portanto a frase é equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Espasmo esofágico pode sim mimetizar dor cardíaca (retrosternal, intensa, irradiando), e nitratos podem aliviar ambas; é um diagnóstico do rol do diferencial. Mas considerá‑lo como principal hipótese aqui é erro: o paciente tem fatores de risco e apresentações mais sugestivas de isquemia. Espasmo esofágico vira hipótese secundária quando exames cardíacos forem negativos ou houver história sugestiva (disfagia, relação com ingestão de alimentos muito quentes/frios, refluxo prévio).

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera péptica costuma causar dor epigástrica tipo queimação ou fome, muitas vezes relacionada à ingestão alimentar (alívio ou piora dependendo do tipo de úlcera), mas raramente provoca dor retroesternal intensa com irradiação para o dorso como primeira hipótese em paciente hipertenso de 49 anos. Além disso, a dor de úlcera costuma ter padrão crônico ou intermitente, e não início agudo e severo como descrito. Portanto, não é a hipótese principal.

Resposta: Alternativa A