Dica do autor: Quando o paciente com HIV avançado (CD4 muito baixo) inicia terapia antirretroviral, o sistema imune começa a se recuperar e, às vezes, reage de forma excessiva a agentes infecciosos previamente presentes — mesmo que já estejam sendo tratados. Isso é a síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS). O pulo do gato é bater o olho no tempo e no padrão clínico: IRIS costuma surgir nas primeiras semanas a poucos meses após o início da TARV (mais comumente entre 2 e 8 semanas), em pacientes com carga imune muito baixa (CD4 < 50/µl) e com infecções oportunistas preexistentes (ex.: MAC, CMV, TB). Clinicamente, há febre, piora de sinais locais ou aparecimento de inflamação sistêmica e linfadenopatia — muitas vezes sem piora microbiológica proporcional, já que o problema é a resposta inflamatória. O manejo é: manter a TARV, tratar/continuar terapia específica para o microrganismo e, quando a resposta inflamatória coloca risco (comprometimento de órgão, obstrução, dor intensa), adicionar anti-inflamatórios ou corticosteroides por curto período.

Alternativa A: CORRETA. Este quadro é típico de IRIS paradoxal: o paciente tinha infecções oportunistas (CMV, MAC), iniciou TARV e, duas semanas depois, evoluiu com febre, astenia e linfonodomegalia generalizada. O tempo (semanas após início da TARV), o perfil imunológico (CD4 muito baixo) e a presença de tratamentos em curso para OIs apontam para reconstituição imune com reação inflamatória às infecções tratadas. A conduta é manter TARV e terapia antimicrobiana e considerar anti-inflamatório/corticosteroide se a inflamação for clinicamente grave.

Alternativa B: INCORRETA. Citomegalovirose disseminada poderia causar febre e acometimento sistêmico, mas o paciente já estava em uso de ganciclovir e apresentara melhora inicial da diarreia por CMV. Além disso, a apresentação de CMV disseminado costuma vir acompanhada de sinais de doença em órgãos-alvo (retinite, pneumonite, hepatite) mais do que linfadenopatia generalizada isolada pouco tempo após melhora clínica. O contexto temporal e a melhora prévia tornam CMV disseminado menos provável que IRIS.

Alternativa C: INCORRETA. Candidíase disseminada (candidemia) é incomum fora de cenários específicos como neutropenia profunda, uso prolongado de cateter venoso central e ambiente hospitalar; costuma cursar com sinais de sepse e órgãos comprometidos, não com linfonodomegalia generalizada isolada em paciente que tinha candidíase oral. Além disso, o quadro temporal pós-TARV e a associação com infecções tratadas favorecem IRIS.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose miliar pode causar febre e linfadenopatia generalizada, mas tipicamente apresenta alterações pulmonares difusas no raio‑X/TC e evolução clínica própria. Embora TB possa se manifestar como IRIS, no caso descrito a combinação de histórico recente de MAC e CMV, a melhora inicial e o aparecimento das manifestações poucas semanas após início da TARV orientam mais fortemente para síndrome de reconstituição imune do que para miliarização tuberculosa nova ou progressiva.

Resposta: Alternativa A