Dica do autor: Quando a radiografia simples de abdome mostra ar livre contornando o rim direito, o raciocínio rápido precisa distinguir ar intraperitoneal de ar retroperitoneal. O pulo do gato é lembrar da topografia das vísceras: jejuno e íleo (intestino delgado distal) e o estômago são órgãos intraperitoneais — sua perfuração costuma gerar ar livre sob o diafragma (pneumoperitônio) e sinais mais difusos no abdome. Já estruturas retroperitoneais, como porções do duodeno e do cólon reto ou ascendende/descendente, liberam gás no espaço retroperitoneal, que tende a delimitar estruturas retroperitoneais, inclusive o rim e o psoas. No caso de trauma em veículo sem cinto, a força de compressão pode causar laceração das porções fixas do duodeno (principalmente 2ª e 3ª partes), que ficam imediatamente anteriores ao rim direito; por isso, ar retroperitoneal ao redor do rim direito aponta com muita probabilidade para lesão duodenal. Em resumo: bater o olho e saber — ar PERIRENAL = pensar duodeno (porção retroperitoneal, próxima ao rim direito).

Alternativa A: INCORRETA. O cólon ascendende é retroperitoneal e, em tese, também poderia causar ar retroperitoneal. No entanto, a localização clássica do ar contornando o rim direito, no contexto de trauma toracoabdominal por compressão anterior, aponta com mais frequência para lesão do duodeno — especialmente nas porções fixa e retroperitoneal. Além disso, perfurações do cólon tendem a apresentar sinais e distribuição do ar mais laterais e podem vir acompanhadas de contaminação fecal detectável clinicamente; não é a melhor resposta para este enunciado que foca a relação anatômica direta entre duodeno e rim direito.

Alternativa B: INCORRETA. O íleo é uma alça de intestino delgado intraperitoneal móvel. Quando perforado, libera ar no peritônio livre, formando pneumoperitônio com ar subdiafragmático visível em decúbito ortostático ou em radiografia de tórax. Não costuma causar acúmulo de ar em torno do rim direito, pois não está em íntimo contato retroperitoneal com esse órgão.

Alternativa C: INCORRETA. O jejuno também é intraperitoneal e compartilha com o íleo a mesma lógica: perfuração produz ar livre intraperitoneal difuso, não apenas circunscrito ao espaço perirrenal. Além disso, jejuno e íleo ficam mais centrais e para a esquerda no abdome superior, não justificando ar exclusivo ao redor do rim direito.

Alternativa D: CORRETA. O duodeno, especialmente suas porções descendente (2ª) e horizontal (3ª), é retroperitoneal e se situa imediatamente anterior ao rim direito e aos vasos ilíacos superiores à direita. Em trauma por desaceleração ou compressão sem cinto, essas porções mais fixas são as mais suscetíveis a lesão. A perfuração retroperitoneal do duodeno libera gás que se acumula no espaço perirrenal, produzindo justamente o achado radiográfico descrito: ar ao redor do rim direito. Esse é o raciocínio anátomo-radiológico que justifica a escolha.

Alternativa E: INCORRETA. O estômago é intraperitoneal (exceto pequenas áreas de fixação) e sua perfuração dá pneumoperitônio livre, com ar sob o diafragma em decúbito ortostático. Além disso, a relação anatômica com o rim direito é pouca; portanto, não explica ar contornando o rim direito isoladamente.

Resposta: Alternativa D