Dica do autor: Em criança com deterioração neurológica aguda, crise convulsiva e déficit neurológico focal, o objetivo imediato após estabilizar ABC é excluir causas intracranianas que requerem intervenção urgente — sangramento intracerebral, hematoma subdural/epidural, lesão ocupante de espaço ou edema cerebral com risco de herniação. A tomografia de crânio sem contraste é o exame de triagem mais rápido e sensível para sangue agudo e grandes lesões ocupantes de espaço; fica pronto em minutos, pode ser feito em pacientes com instabilidade relativa e norteia as decisões terapêuticas imediatas (neurocirurgia, medidas de controle de pressão intracraniana, anticoagulação, etc.). Procedimentos que aumentem risco de herniação (como punção lombar) ou terapêuticas específicas (osmoterapia, anticonvulsivantes endovenosos) devem ser ponderados à luz do quadro clínico e, na maioria das vezes, só após imagem inicial — salvo exceções claras (crise em curso, sinais clínicos inequívocos de hipertensão intracraniana urgente ou impossibilidade total de realizar imagem). Em resumo: bater o olho e saber: criança com queda do nível de consciência + déficit focal = primeiro exame de imagem: TC sem contraste.

Alternativa A: INCORRETA. A administração de manitol é uma medida de redução de pressão intracraniana e pode ser usada como terapia temporizadora em pacientes com sinais clínicos de herniação (midríase unilateral, alteração respiratória, bradicardia, hipertensão arterial intracraniana progressiva). Porém, no cenário apresentado não há confirmação de hipertensão intracraniana por imagem nem sinais claros de herniação imediata. Dar manitol empiricamente antes da TC pode mascarar achados, alterar volume intravascular e não é indicado como primeira conduta universal após estabilização. Primeiro faz-se a imagem para identificar a causa e só então, se houver indicação clínica ou tomográfica, inicia-se a osmoterapia.

Alternativa B: CORRETA. Tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame prioritário. É rápido, amplamente disponível e sensível para sangue agudo e coleções hemorrágicas, além de detectar grandes lesões ocupantes de espaço e edema. No paciente com convulsão, rebaixamento do nível de consciência (GCS 9) e hemiparesia, a TC orienta conduta imediata (neurocirurgia emergente, medidas de controle da PIC, anticoagulação inversa se necessário) e também indica se procedimentos como punção lombar são contraindicados. Por isso, depois do ABC e das medidas iniciais, faz-se primeiro a TC sem contraste.

Alternativa C: INCORRETA. Administrar fenitoína 20 mg/kg é indicado em crises prolongadas ou status epiléptico convulsivo (crise contínua ou repetida sem recuperação plena entre elas). Nesta história houve uma convulsão generalizada de 5 minutos que cessou espontaneamente e, no momento da admissão, não há relato de crises persistentes. Profilaxia anticonvulsivante sistemática após uma única convulsão não febril e sem status não é recomendada imediatamente sem investigar a causa. Além disso, antes de instituir terapia anticonvulsivante de manutenção, convém realizar imagem para excluir lesão focal tratável.

Alternativa D: INCORRETA. Punção lombar com raquimanometria é contraindicada ou deve ser adiada quando há suspeita de lesão ocupante de espaço ou aumento da pressão intracraniana, pelo risco de herniação transtentorial. Este paciente apresenta déficit neurológico focal e rebaixamento do nível de consciência, sinais que elevam a probabilidade de massa/hemorragia intracraniana; portanto, não se faz PL antes de excluir essas condições por imagem (TC). Mesmo com sedação, a punção poderia precipitar complicações graves.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética de crânio com angiografia fornece informações detalhadas e é superior para pequenas lesões cerebrais e vasos, mas é demorada, menos disponível em ambiente de urgência, e frequentemente impraticável em paciente com rebaixamento do nível de consciência ou necessidade de monitorização e suporte. Na fase inicial e emergencial, a TC sem contraste é o exame de escolha; a RM pode ser solicitada depois, conforme a hipótese diagnóstica e estabilidade do paciente.

Resposta: Alternativa B