Dica do autor: O caso clínico descreve uma criança com febre e tosse persistente há 18 dias, além de um derrame pleural. Antes de avaliarmos o aspecto do líquido pleural é importante apontar que, dificilmente uma criança teria uma pneumonia típica (por S. pneumoniae ou S. aureus) com derrame pleural parapneumônico por 18 dias sem tratamento sem ter evoluído com sepse ou desconforto respiratório importante. Isso se dá porque tanto a pneumonia bacteriana é uma infecção grave que pode resultar em sepse, quanto o acúmulo do líquido pleural nas pneumonias é agudo, gerando processo inflamatório e dor intensas. Note que não há descrição de que tenha sido feito uso prévio de antibiótico (o que poderia reduzir a intensidade dos sintomas) e nem descrição dessa evolução grave, o que deve te fazer pensar em uma etiologia subaguda para o acúmulo do líquido pleural. É aí que a análise do líquido pleural entra! Temos:

• Leucócitos elevados (122).
• Predomínio de linfócitos (78%), com 20% de neutrófilos.
• Glicose de 45 mg/dL (relativamente baixa).
• pH 7,2 (indicativo de ambiente ácido).
• DHL elevada, sugerindo inflamação ativa.

Esses achados indicam um quadro de derrame pleural linfocítico, que pode ser associado a processos crônicos ou subagudos, como tuberculose pleural, especialmente em áreas de alta endemicidade, como é o caso do Brasil.

A tuberculose pleural é uma forma extrapulmonar de doença comum em crianças, caracterizada por inflamação crônica e predomínio linfocitário no líquido pleural. O diagnóstico é sugerido pelo padrão clínico e laboratorial, sendo frequentemente confirmado por cultura ou teste molecular do líquido pleural.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O Staphylococcus aureus está associado a quadros de empiema pleural agudo, com predomínio de neutrófilos no líquido pleural. Este não é o caso descrito, onde há predomínio linfocítico.

Alternativa B: INCORRETA. O Mycoplasma pneumoniae é uma causa comum de pneumonia atípica em crianças, mas raramente está associado a derrame pleural linfocítico. Seu envolvimento pleural é pouco frequente.

Alternativa C: INCORRETA. O Streptococcus pneumoniae é a principal causa de derrame pleural parapneumônico, especialmente em crianças. Contudo, o derrame seria predominantemente neutrofílico, o que não se aplica ao caso descrito.

Alternativa D: CORRETA. O Mycobacterium tuberculosis é a causa mais provável neste caso, dado o predomínio de linfócitos, glicose baixa, pH ácido e LDH elevada. Esses achados são clássicos de tuberculose pleural, especialmente em áreas endêmicas.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o vírus COVID-19 possa causar pneumonia e, raramente, derrame pleural, ele não apresenta um padrão linfocítico e associado a glicose e pH baixos como descrito neste caso.

Resposta: Alternativa D.