Dica do autor: O achado-chave aqui é a variação regular da amplitude do pulso, batimento a batimento, mantendo-se um ritmo regular — isso é o clássico pulsus alternans. Na prática, quando a gente bate o olho ou palpa o pulso e vê forte, fraco, forte, fraco, sempre com intervalo regular, o pulo do gato é pensar em disfunção ventricular esquerda grave, tipicamente por insuficiência ventricular sistólica avançada. O mecanismo envolve alternância na capacidade contrátil do miocárdio — alterações na liberação/recaptação de cálcio intracelular e no acoplamento eletromecânico levam a uma contração mais vigorosa seguida por outra mais fraca, refletindo-se no pulso periférico e na forma da onda arterial invasiva. Importante diferenciar de pulsus paradoxus (queda da pressão arterial durante a inspiração >10 mmHg), que é associado a tamponamento e outras condições com variação respiratória; e de arritmias como fibrilação atrial, que causam irregularidade do ritmo, não um alternância regular da amplitude. No dia a dia, se você palpa um alternans com ritmo regular, fique ligado para falência sistólica avançada e avalie ecocardiograficamente a fração de ejeção, sinais de congestionamento e necessidade de suporte inotrópico.

Alternativa A: INCORRETA. Fibrilação atrial costuma produzir pulso irregularmente irregular — a amplitude do pulso pode variar, mas sem padrão regular batimento a batimento. Na FA não esperamos um ritmo cardíaco regular como descrito no enunciado; portanto o achado de variação regular da amplitude com ritmo regular afasta a fibrilação atrial como explicação.

Alternativa B: INCORRETA. Tamponamento cardíaco tem como sinal clássico o pulsus paradoxus, ou seja, queda acentuada da pressão sistólica durante a inspiração (>10 mmHg) e manifestação respiratória evidente — além de sinais como hipotensão, ingurgitamento jugular e ruídos cardíacos abafados. No caso apresentado não há variação com as fases do ciclo respiratório, o que torna tamponamento menos provável. Ademais, o pulsus alternans (variação batimento a batimento com ritmo regular) não é a característica típica do tamponamento.

Alternativa C: INCORRETA. Miocardiopatia restritiva provoca sintomas de insuficiência cardíaca por enchimento ventricular prejudicado e sinais de congestão venosa (p. ex., Kussmaul positivo), mas não costuma cursar com pulsus alternans como sinal predominante. A apresentação clínica e o exame físico diferem: na restritiva o problema é diastólico e o pulso não mostra, tipicamente, a alternância regular de amplitudes vista na insuficiência sistólica severa.

Alternativa D: INCORRETA. Sepse grave pode causar alteração do estado mental e fadiga, mas o quadro hemodinâmico costuma ser de pulso rápido, às vezes amplo e filiforme, e alterações de perfusão — não a clássica alternância regular de amplitudes com ritmo cardíaco regular. Além disso, a descrição específica do pulso orienta mais para uma causa cardíaca estrutural do que para choque séptico.

Alternativa E: CORRETA. A disfunção ventricular esquerda severa explica perfeitamente o pulsus alternans: ritmo regular com variação batimento a batimento da amplitude do pulso, reflexo de contrações alternadamente mais fortes e mais fracas por falência contrátil avançada. Na prática, esse sinal nos diz que a fração de ejeção provavelmente está muito reduzida e há risco de descompensação; confirma-se com ecocardiograma e o manejo inclui tratamento da insuficiência cardíaca aguda conforme gravidade (diurese, redução pós-carga, suporte inotrópico quando indicado) e investigação da causa subjacente.

Resposta: Alternativa E