Dica do autor: A síndrome de Boerhaave, ou ruptura espontânea do esôfago, é uma condição rara, porém extremamente grave, que ocorre após um aumento súbito da pressão intraesofágica, geralmente provocado por episódios intensos de vômitos. Esse aumento abrupto da pressão, associado à ausência de relaxamento adequado do esfíncter esofágico superior, leva à perfuração transmural do esôfago, frequentemente no terço distal do esôfago torácico esquerdo.

Clinicamente, o quadro é clássico e se manifesta com a chamada tríade de Mackler, composta por vômito intenso, dor torácica súbita e severa e enfisema subcutâneo cervical, sendo esse último percebido à palpação como crepitação em região cervical ou torácica. A dor pode irradiar-se para dorso ou abdome, e costuma ser exacerbada por movimentos respiratórios. O paciente pode evoluir rapidamente com taquicardia, hipotensão, febre e sinais de sepse, caso não haja diagnóstico e intervenção precoce. Na radiografia de tórax, os achados mais sugestivos são pneumomediastino, enfisema subcutâneo e derrame pleural (geralmente à esquerda). A confirmação pode ser feita por tomografia de tórax com contraste hidrossolúvel, que demonstra extravasamento de contraste esofágico para o mediastino.

O tratamento depende do tempo de evolução e da estabilidade clínica do paciente. Casos iniciais e contidos podem ser conduzidos clinicamente com jejum, antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral e monitoramento rigoroso. No entanto, quadros com instabilidade, sepse ou perfuração extensa requerem cirurgia de urgência para reparo esofágico e drenagem mediastinal. Trata-se, portanto, de uma emergência torácica com alta mortalidade se não reconhecida precocemente, exigindo atenção redobrada sempre que houver o antecedente de vômitos vigorosos associados a dor torácica e alterações pulmonares ou cervicais no exame físico.

Alternativa A: CORRETA. O quadro descrito, com vômitos intensos, dor torácica súbita, enfisema subcutâneo e derrame pleural esquerdo, é altamente sugestivo de síndrome de Boerhaave, uma emergência clínica que exige diagnóstico rápido e tratamento imediato.

Alternativa B: INCORRETA. A dissecção de aorta geralmente apresenta dor torácica transfixante, irradiada para o dorso, além de sinais como assimetria de pulsos e sopros. Não há associação com vômitos ou enfisema subcutâneo.

Alternativa C: INCORRETA. O pneumotórax espontâneo pode cursar com dor torácica e enfisema subcutâneo, mas não ocorre após vômitos e não costuma apresentar derrame pleural ou sinais mediastinais como descritos no caso.

Alternativa D: INCORRETA. O infarto agudo do miocárdio de parede inferior pode se acompanhar de náuseas ou vômitos, porém não causa enfisema subcutâneo, pneumomediastino ou derrame pleural, o que afasta essa hipótese neste caso.

Resposta: Alternativa A