Dica do autor: Quando bater o olho nesse quadro: hipertensão de difícil controle em paciente com fraqueza muscular proximal, perda de peso e, principalmente, hipocalemia associada a alcalose metabólica, o pulo do gato é lembrar do hiperaldosteronismo primário. Aldosterona em excesso causa retenção de sódio e água (hipertensão), aumento da excreção de potássio (hipocalemia) e perda de hidrogênio na urina (alcalose metabólica). Clinicamente o paciente costuma apresentar fraqueza muscular, cãibras, poliúria e, às vezes, edema discreto — ou nem sempre evidente, porque o volume pode estar compensado. O diagnóstico inicial mais sensato e objetivo é medir a relação aldosterona/atividade de renina plasmática (razão aldosterona-renina, ARR): aldosterona elevada com atividade de renina suprimida indica suspeita forte de hiperaldosteronismo primário e justifica testes confirmatórios (por exemplo, teste de supressão salina) e, depois, a investigação de subtipagem (imagem e, se necessário, cateterismo venoso adrenal para diferenciar adenoma de hiperplasia bilateral). Fique ligado: outras doenças endócrinas podem cursar com hipertensão, mas raramente combinam de forma tão típica hipocalemia + alcalose, o que facilita o diagnóstico diferencial na prática clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Cushing pode cursar com hipertensão e fraqueza muscular, mas o quadro típico inclui ganho de peso central, face em lua, estrias púrpuras, hiperglicemia e imunossupressão. Além disso, hipocalemia importante e alcalose não são achados clássicos que direcionem fortemente para Cushing (poderiam ocorrer em formas ectópicas com hiperprodução de cortisol e efeito mineralocorticoide, mas isso é menos comum). O exame inicial sugerido para Cushing é o teste de supressão com dexametasona, que não é o mais adequado para este caso específico.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) provoca hiponatremia com osmolaridade urinária elevada em pacientes geralmente euvolêmicos; não cursa com hipertensão refratária nem com hipocalemia e alcalose metabólica. A dosagem de sódio urinário serve para investigar SIADH, mas esse diagnóstico não explica o conjunto de sinais e eletrólitos do enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Feocromocitoma costuma provocar hipertensão (por vezes paroxística), sudorese, cefaleia e palpitações; a eletrólise clássica não inclui hipocalemia significativa nem alcalose metabólica. O rastreio por dosagem de metanefrinas urinárias ou plasmáticas é o caminho correto para feocromocitoma, mas os achados clínicos e laboratoriais do caso favorecem muito mais hiperaldosteronismo primário.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Addison (insuficiência adrenal primária) apresenta hipotensão (às vezes grave), perda de peso, hiperpigmentação cutânea e hiponatremia com hiperpotassemia — o oposto da hipocalemia descrita no enunciado. A dosagem de ACTH e cortisol sérico é apropriada para investigar Addison, mas não encaixa com a alcalose metabólica e a hipocalemia importantes vistas aqui.

Alternativa E: CORRETA. Hiperaldosteronismo primário é o diagnóstico que melhor explica hipertensão de difícil controle, fraqueza proximal, hipocalemia e alcalose metabólica. O exame inicial recomendado é a dosagem de aldosterona e da atividade de renina plasmática para cálculo da razão aldosterona/renina; achados compatíveis (aldosterona elevada com renina suprimida e relação alta) indicam investigação confirmatória e subtipagem subsequente.

Resposta: Alternativa E