Dica do autor: O cerne do hiperparatireoidismo secundário na doença renal crônica é a retenção de fósforo e a deficiência de calcitriol, que juntos promovem queda do cálcio ionizado e estímulo crônico das glândulas paratireoides. O fósforo elevado tem papel central: aumenta o PTH direta e indiretamente (por redução do calcitriol e queda do cálcio ionizável). Assim, o primeiro passo prático e lógico é controlar a carga de fósforo — inicialmente com medidas dietéticas e, se necessário, com quelantes de fósforo e otimização da diálise. Só depois, se a PTH permanecer elevada apesar do controle do fósforo e do cálcio, se considera uso de análogos de vitamina D ou cinacalcete, ou até cirurgia em casos refratários. Em outras palavras: o pulo do gato é reduzir a entrada de fósforo e corrigir fatores corrigíveis antes de avançar para drogas que alteram cálcio/fósforo e podem agravar o balanço mineral.

Alternativa A: INCORRETA. Cinacalcete é um modulador alostérico do receptor de cálcio que reduz PTH sem aumentar cálcio ou fósforo séricos; é útil em hiperparatireoidismo secundário severo ou refratário, especialmente quando existe hiperparatireoidismo persistente apesar do controle do fósforo e do uso de vitamina D ativa, ou quando há hiperclacemia que impede o uso de análogos de vitamina D. Não é a primeira linha imediata neste quadro inicial, em que a causa predominante é a hiperfosfatemia e medidas dietéticas/quelantes devem ser tentadas antes.

Alternativa B: CORRETA. Reduzir a ingestão de fósforo é a medida inicial mais racional. Com fósforo sérico elevado (5,4 mg/dl) e PTH aumentado, o passo imediato é limitar a ingestão de fósforo (evitar alimentos ultraprocessados ricos em fosfatos adicionados, reeducação alimentar com orientação de nutricionista) e, se indicado, introduzir quelantes de fósforo por via oral. Controlar a carga de fósforo tende a reduzir a estimulação das paratireoides e é a intervenção menos invasiva e de maior impacto inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar calcitriol (vitamina D ativa) pode diminuir PTH, mas também aumenta absorção intestinal de cálcio e fósforo, potencialmente elevando ainda mais o fósforo sérico e o produto cálcio × fósforo, o que favorece a calcificação vascular. Portanto, não é indicado como primeira opção quando o fósforo está elevado e sem controle. Calcitriol ou seus análogos entram em cena quando a hiperfosfatemia está controlada e há indicação clara para suprimir PTH persistente.

Alternativa D: INCORRETA. Carbonato de cálcio é um quelante de fósforo eficaz e pode ser usado para reduzir fósforo sérico; entretanto, entre as opções apresentadas, a intervenção inicial menos iatrogênica e mais básica é a restrição dietética de fósforo. Além disso, o carbonato de cálcio pode conduzir à sobrecarga de cálcio e aumentar o risco de calcificações vasculares se usado indiscriminadamente. Portanto, é uma opção válida quando a dieta e outras medidas não forem suficientes, mas não a primeira escolha isolada neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a frequência da diálise pode ajudar a remover mais fósforo e, a longo prazo, melhorar o controle do hiperparatireoidismo, mas é uma intervenção de maior impacto logístico e custo, não sendo o primeiro passo imediato. Antes de alterar o esquema dialítico, tenta-se otimizar dieta, uso de quelantes e adesão ao tratamento. Só se estas medidas falharem ou houver indicação clínica forte é que se modifica a prescrição de diálise.

Resposta: Alternativa B