Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender lateralidade e sinais de compressão transtentorial. A hérnia de uncus (ou temporal medial) ocorre quando o polo temporal se desloca medialmente sobre a margem do tentório, comprimindo o III par craniano e a porção superior do tronco cerebral. A compressão do III par causa midríase ipsilateral e perda do reflexo fotomotor nesse lado (fibras parassimpáticas periféricas são as primeiras a ser comprimidas). A pressão sobre o pedúnculo cerebral produz déficit motor contralateral (hemiplegia do lado oposto ao da lesão). Se a compressão progride, há comprometimento do mesencéfalo e da via reticular, levando a decerebração e inconsciência profunda. Assim, bater o olho: pupila dilatada do lado da lesão + hemiplegia contralateral + sinais de descerebração = hérnia de uncus do lado da pupila dilatada.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalopatia hipertensiva geralmente provoca alteração difusa do nível de consciência, cefaleia, alterações visuais e sinais de hipertensão intracraniana difusa; não costuma causar midríase unilateral com hemiplegia lateralizada tão bem definida. Aqui temos sinais focais de compressão lateralizada (III par comprimido à direita e hemiplegia esquerda), o que aponta para lesão ocupando espaço e efeito de massa, não um quadro puramente difuso.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma subdural frontal direito pode causar rebaixamento do nível de consciência e déficit motor contralateral, mas o padrão clássico de hérnia de uncus exige uma massa temporal medial ou efeito de massa sobre a incisura tentorial. Hematomas frontais têm menor tendência a provocar compressão direta do III par; para explicar a midríase direita e a hemiplegia esquerda seria necessário desvio e extensão muito grande do hematoma com herniação transtentorial — menos provável do que uma lesão temporal ipsilateral.

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma epidural parietal esquerdo está no lado oposto ao sugerido pelos achados. Um hematoma no hemisfério esquerdo causaria déficit motor direito, não hemiplegia esquerda. Além disso, epidural parietal puro raramente causa compressão direta do III par direito; o quadro clínico descrito exige lesão à direita com efeito sobre o uncus direito.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorragia subaracnoidea costuma apresentar cefaleia súbita e intensa, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência; déficits motores focais e midríase unilateral precoce não são a apresentação típica. Embora complicações possam gerar hipertensão intracraniana e hérnias, o conjunto específico — midríase direita + hemiplegia esquerda + descerebração — bate bem com hérnia de uncus direita, não com o padrão usual de HSAV.

Alternativa E: CORRETA. Hérnia de uncus temporal direito explica direitinho os sinais: uncus direito comprimindo o III par → pupila midriática direita; compressão do pedúnculo contralateral → hemiplegia esquerda; progressão para compressão do tronco → postura em descerebração e estupor/coma. Em resumo: lateralidade da pupila dilatada e hemiplegia contralateral é a chave para suspeitar de hérnia de uncus do mesmo lado da pupila dilatada.

Resposta: Alternativa E