Dica do autor: O caso descreve um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) não controlada, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses usuais: diurético tiazídico (hidroclorotiazida), bloqueador do receptor de angiotensina (losartana) e bloqueador de canal de cálcio (anlodipina). A pressão arterial permanece acima da meta (≥ 140 x 90 mmHg), caracterizando hipertensão resistente, desde que haja confirmação de adesão, técnica correta de aferição e exclusão de efeito do avental branco.

O manejo farmacológico da hipertensão resistente segue uma sequência lógica:

1. Confirmar uso adequado e doses otimizadas das três classes básicas:

   • Diurético tiazídico;

   • Bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA);

   • Bloqueador de canal de cálcio.

2. Antes de acrescentar uma quarta droga, deve-se otimizar as doses das medicações já prescritas, se ainda não estiverem nas doses máximas toleradas.

No caso apresentado:

• A anlodipina está em 2,5 mg/dia, dose inicial e ainda baixa;

• A dose máxima usual é 10 mg/dia.

Portanto, a conduta mais adequada é aumentar a dose da anlodipina antes de acrescentar uma quarta medicação.

A espironolactona é, de fato, a droga de escolha como quarta linha na hipertensão resistente confirmada, mas apenas após otimização plena das três classes iniciais.

Alternativa A: INCORRETA. Espironolactona é indicada como quarta droga na hipertensão resistente, mas somente após otimização das doses das medicações já em uso.

Alternativa B: CORRETA. A anlodipina está em dose baixa (2,5 mg/dia). O correto é aumentar progressivamente até 10 mg/dia antes de acrescentar nova classe medicamentosa.

Alternativa C: INCORRETA. Betabloqueadores não são primeira escolha como quarta droga na ausência de indicação específica (como DAC ou IC).

Alternativa D: INCORRETA. Não se associa IECA com BRA (enalapril + losartana), devido ao risco aumentado de efeitos adversos sem benefício adicional comprovado.

Alternativa E: INCORRETA. Metildopa não é droga de escolha nesse contexto, sendo reservada principalmente para gestação.

Resposta: Alternativa B