Dica do autor: Para o pulo do gato na diferenciação das síndromes azotêmicas agudas: pense nas três grandes causas — pré‑renal (queda da perfusão renal), renal intrínseca (lesão tubular/intersticial/glomerular) e pós‑renal (obstrução). Exames simples de urina ajudam muito: fração de excreção de sódio (FeNa) <1% e sódio urinário baixo (2% e sódio urinário alto (≥40 mEq/L) apontam para lesão renal intrínseca, especialmente necrose tubular aguda. Atenção: diuréticos aumentam a excreção de sódio e podem falsamente elevar a FeNa — aí a FeUreia (<35% sugere pré‑renal) e o aspecto do sedimento (cilindros granulados “muddy brown” sugerem ATN; piúria e eosinófilos sugerem NAI) ajudam. Anti‑inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem provocar insuficiência funcional por vasoconstrição aferente (fenótipo pré‑renal) ou nefrites/intertício (fenótipo intrínseco); o contexto clínico e os exames dirigem a suspeita. Por fim, a necessidade de hemodiálise não define por si o tipo de insuficiência, e obstruções bilaterais exigem imagem para confirmação.

Alternativa A: INCORRETA. "Dialítica" quer dizer que o paciente necessita de diálise imediata. Não há sinais claros de indicação dialítica: potássio está só moderadamente elevado (5,0 mEq/L), não há relato de acidose severa, hiperventilação, intoxicação por substâncias dializáveis nem sintomas urêmicos graves. Portanto não se pode classificar apenas como "dialítica" com os dados fornecidos.

Alternativa B: INCORRETA. Pré‑renal seria coerente com BUN/creatinina elevado e oligúria, e classicamente com FeNa <1% e sódio urinário baixo. Aqui, a FeNa é 3% e a concentração urinária de sódio 40 mEq/L — valores compatíveis com lesão intrínseca. Além disso, o uso recente de diclofenaco poderia causar insuficiência funcional por vasoconstrição aferente, mas isso costuma cursar com baixa excreção urinária de sódio (a menos que haja uso de diurético conflitante). Logo, a maior evidência laboratorial é contra a etiologia puramente pré‑renal.

Alternativa C: CORRETA. FeNa de 3% (>2%) e sódio urinário em torno de 40 mEq/L são compatíveis com insuficiência renal aguda intrínseca, especialmente lesão tubular aguda ou processo intersticial. A presença de hipercalemia discreta e oligúria reforçam comprometimento da função tubular. Apesar do paciente usar diurético (que tende a elevar a excreção de sódio e pode confundir a interpretação), o valor de sódio urinário não é baixo e a FeNa está claramente acima do limiar de 2%, favorecendo ATN/lesão intrínseca. Além disso, AINEs como diclofenaco podem, menos rotineiramente, provocar nefrite intersticial aguda — também classificação intrínseca.

Alternativa D: INCORRETA. Pós‑renal (obstrução) é possível em alguns casos, mas costuma necessitar de achados clínicos ou de imagem (dor lombar, história de litíase, próstata aumentada, USG mostrando hidronefrose). Laboratorialmente a FeNa e o sódio urinário podem variar ao longo do tempo: inicialmente podem simular pré‑renal e, posteriormente, tornar‑se semelhantes à intrínseca. No entanto, com os dados fornecidos — FeNa elevada e sódio urinário não discreto — a hipótese de obstrução bilateral não é a mais provável.

Resposta: Alternativa C