Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de mieloma múltiplo: queixa de dores ósseas (coluna, membros), anemia, insuficiência renal aguda e hiperproteinemia (aumenta a fração globulínica, invertendo a relação A/G) associada à hipercalcemia. Esses achados formam o mnemonico CRAB (Calcemia elevada, Renal failure, Anemia, Bone lesions). A lesão renal no mieloma costuma ser por precipitação de cadeias leves nos túbulos (nefropatia por cilindros) e pela hipercalcemia aguda; por isso a investigação inicial busca evidências de doença óssea e de gamopatia monoclonal. Na prática, o primeiro exame de imagem solicitado é a radiografia esquelética (survey), que é simples, rápida e capaz de demonstrar lesões líticas típicas que dão suporte diagnóstico. Exames laboratoriais complementares indispensáveis (embora não listados entre as alternativas) seriam eletroforese e imunofixação sérica/urinária, dosagem de cadeias leves livres e, depois, exame de medula óssea. Biópsia renal é indicada só em situações específicas quando a causa renal precisa ser confirmada e quando o quadro não é claro ou há suspeita de outra nefropatia coexistente. Fique ligado: analgesia crônica pode confundir (nefropatia analgésica), mas a presença de hipercalcemia e globulinas elevadas pesa muito para mieloma.

Alternativa A: INCORRETA. Dosagem de FAN (anticorpo antinuclear) e complemento investiga doenças autoimunes/ glomerulonefrites imunes (ex.: LES), que costumam apresentar proteinúria, alterações imunológicas e queda do complemento em alguns quadros. O conjunto clínico-laboratorial do paciente (hipercalcemia, dor óssea difusa, anemia e globulinas elevadas) não sugere primariamente uma nefropatia autoimune, portanto esses exames não seriam o próximo passo mais adequado para esclarecer este caso.

Alternativa B: INCORRETA. Doppler das artérias renais é indicado quando se suspeita estenose de artéria renal como causa de hipertensão arterial resistente ou isquemia renal crônica; não é útil para investigar dor óssea, hipercalcemia ou gamopatias. Além disso, a apresentação com anemia, globulinas elevadas e quadro ósseo aponta para doença sistêmica de medula óssea, não para doença vascular renal.

Alternativa C: CORRETA. Radiografia de esqueleto (survey) é o exame de imagem inicial adequado quando suspeitamos de mieloma múltiplo: busca múltiplas lesões líticas, osteopenia focal e fraturas patológicas. É rápida, amplamente disponível e, na presença do quadro clínico-laboratorial do paciente, tem alto valor diagnóstico inicial. Achados líticos em crânio, coluna e pelve reforçam a hipótese e direcionam para os exames confirmatórios seguintes (eletroforese/imunofixação, dosagem de cadeias leves e biópsia de medula óssea).

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia renal é um procedimento invasivo e só se indica quando é necessário confirmar um diagnóstico renal que vai mudar a conduta imediata — por exemplo, suspeita de glomerulonefrite tratável ou quando há dúvida diagnóstica após exames não invasivos. No contexto suspeito de mieloma, primeiro se fazem exames menos invasivos (radiografia esquelética, eletroforese, imunofixação, cadeias leves) e, se necessário, biópsia de medula óssea para confirmar a neoplasia plasmocitária; a biópsia renal pode ser considerada depois para caracterizar a lesão (ex.: cilindros de cadeias leves), mas não é o passo inicial.

Resposta: Alternativa C