Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a lesão renal aguda associada a contraste iodado. O contraste causa uma combinação de vasoconstrição renal (queda do fluxo sanguíneo cortical), estresse oxidativo e toxicidade direta aos túbulos. Esse quadro costuma começar nas primeiras 24–48 horas com redução da TFG e retenção de sódio — ou seja, nas fases iniciais o rim responde como numa situação de hipoperfusão (fenótipo prerrenal funcional), com reabsorção aumentada de sódio e FeNa baixa. Só com a evolução (ou lesão tubular mais intensa) é que passa a ter um padrão de necrose tubular aguda franca, com FeNa elevada. Além disso, diuréticos atrapalham a interpretação da FeNa (aí a fração excretora de ureia é mais confiável). Pacientes com diabetes e cardiopatia coronariana têm maior risco; a urina costuma ter sedimento discreto — sem proteinúria nefrótica, sem cilindros hemáticos típicos de glomerulonefrite, e sem sinais de anemia microangiopática. Eosinofilia sugere interstício alérgico (NIA), não é achado clássico do nefropatia por contraste, e terapia com corticosteroide só é indicada em NIA selecionada, não de forma automática.

Alternativa A: INCORRETA. Proteinúria >3,0 g/dia caracteriza síndrome nefrótica — quadro crônico ou subagudo relacionado a doença glomerular. Na nefropatia por contraste, a proteinúria, quando presente, é habitualmente discreta e não atinge valores nefróticos. Além disso, o tempo de 24 horas após contraste é muito curto para expressar alteração glomerular tão intensa.

Alternativa B: CORRETA. Nas fases iniciais da lesão por contraste há vasoconstrição renal e queda da perfusão glomerular, promovendo retenção de sódio e FeNa baixa (<1%). Bater o olho e saber: aumento rápido da creatinina nas primeiras 24–48 h após exame com contraste em paciente de risco sugere esse mecanismo inicial. Lembre-se, porém, das limitações: se o paciente estiver em uso de diurético, a FeNa pode estar falsamente elevada e a fração excretora de ureia é mais útil.

Alternativa C: INCORRETA. Hematúria dismórfica e cilindros hemáticos são sinais de glomerulonefrite ativa. Não é a apresentação típica de nefropatia por contraste, que geralmente mostra sedimento relativamente calmo ou, na pior das hipóteses, cilindros granulares/tubulares se houver lesão tubular franca, mas não cilindros hemáticos nem hemácias dismórficas.

Alternativa D: INCORRETA. Eosinofilia orienta para nefrite intersticial aguda de origem alérgica (p.ex. drogas), em que corticoide pode ser considerado quando a retirada do agente não leva à melhora ou em casos graves. Porém, eosinofilia não é um achado típico ou mandatário na nefropatia por contraste; portanto, afirmar que eosinofilia seria indicativo de corticoterapia no contexto apresentado é inadequado.

Alternativa E: INCORRETA. Elevação da LDH e esquistócitos caracterizam anemia hemolítica microangiopática (p.ex. PTT/HUS) e não são achados esperados em lesão renal por contraste iodado isolada. Esse conjunto leva a pensar em púrpura trombocitopênica trombótica ou síndrome hemolítico-urêmica, situações distintas do caso clínico descrito.

Resposta: Alternativa B