Dica do autor: Puberdade precoce é o desenvolvimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos em meninas. O primeiro passo é separar puberdade central (dependente de GnRH) da periférica (independente de GnRH), porque o manejo e as causas são diferentes. Na puberdade central há ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal: LH e FSH se elevam de forma pulsátil, a resposta ao teste com GnRH é de aumento acentuado do LH (padrão puberal) e ocorrendo maturação uterina e ovariana que pode ser vista na ultrassonografia pélvica — útero maior e ovários com folículos. Na puberdade periférica há produção de estrogênio fora do eixo, pelas gônadas ou tumores, com supressão gonadotrófica periférica (LH baixo, sem resposta puberal ao GnRH). Na prática clínica, em meninas entre 6 e 8 anos a causa idiopática (central) é a mais frequente, especialmente quando a progressão é típica e não há sinais sistêmicos ou focais. Já causas como cisto ovariano isolado, síndrome de McCune–Albright e tumores do SNC são menos comuns e costumam ter pistas clínicas ou exames que os diferenciam (ultrassom abdominal/pélvico, imagem óssea, exame cutâneo, ou neuroimagem quando indicado). O pulo do gato é bater o olho na história e nos achados: progressão rápida, avanço da idade óssea e elevação do LH basal ou pós-GnRH apontam para puberdade central idiopática; sinais localizatórios (manchas café-au-lait, dor abdominal, sintomas neurológicos) exigem investigação dirigida.

Alternativa A: INCORRETA. Um cisto ovariano funcional pode causar sinais estrogênicos, mas habitualmente provoca apresentação mais oligosintomática ou ocasiona sangramento isolado. No exame de imagem haveria um cisto ovárico evidente e, nas formas periféricas, o LH/FSH permanecem baixos e não respondem como na puberdade central. Além disso, cistos isolados são menos prováveis de explicar um quadro com desenvolvimento puberal progressivo (mama estádio III e menstruação) em uma menina de 5 anos sem relato de dor abdominal ou massa palpável.

Alternativa B: CORRETA. A causa idiopática — isto é, ativação prematura do eixo hipotálamo-hipofisário sem lesão detectável — é a causa mais comum de puberdade precoce em meninas, especialmente entre 6 e 8 anos, mas também pode ocorrer em torno de 5 anos. O padrão é progressão puberal com avanço da idade óssea, aumento do tamanho uterino/ovárico na ultrassonografia e resposta puberal do LH ao estímulo com GnRH. Na ausência de sinais focais, manchas cutâneas sugestivas ou achados que orientem para causas periféricas, a hipótese idiopática é a mais provável — por isso é a resposta certa neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de McCune–Albright causa puberdade precoce periférica por produção autônoma de estrogênio dos ovários e costuma vir acompanhada das clássicas manchas cutâneas (café-au-lait) e/ou displasia fibrosa óssea. É uma causa rara; na ausência dessas manifestações associadas e sem imagens ou histórico que sugiram lesões ósseas ou manchas cutâneas, é improvável ser o diagnóstico principal.

Alternativa D: INCORRETA. Tumores do sistema nervoso central (por exemplo hamartoma hipotalâmico) são causa de puberdade central precoce, mas são muito menos frequentes que a forma idiopática em meninas sem sinais neurológicos. Quando presentes, costumam aparecer em idades muito precoces ou com sinais neurológicos/cefaléia. Assim, sem que haja queixas neurológicas ou sinais sugestivos, um tumor do SNC é uma hipótese menos provável do que a causa idiopática.

Resposta: Alternativa B