Dica do autor: A questão apresenta um homem de 48 anos, que recentemente voltou de um voo de 10 horas e desenvolveu dor torácica pleurítica e dispneia súbita. O exame físico revela taquipneia e dessaturação leve (93% em ar ambiente). Os exames complementares mostram Dímero-D elevado (1500 ng/mL), ultrassonografia Doppler com trombose venosa profunda (TVP) na veia poplítea direita e angiotomografia de tórax com defeito de enchimento em ramo segmentar da artéria pulmonar direita, confirmando o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) associado à TVP.

O TEP ocorre devido à migração de um trombo da circulação venosa profunda para as artérias pulmonares, causando hipertensão pulmonar aguda e aumento da pós-carga ventricular direita. Os principais fatores de risco incluem imobilização prolongada, cirurgias recentes, trombofilias e uso de anticoncepcionais hormonais. No caso, a viagem longa sem movimentação adequada foi um fator predisponente importante.

O tratamento inicial do TEP associado à TVP em um paciente hemodinamicamente estável envolve anticoagulação imediata, geralmente com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas, ou anticoagulantes diretos (DOACs), como rivaroxabana e apixabana. A anticoagulação evita a progressão do trombo, reduz a mortalidade e previne novos eventos tromboembólicos.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de antiagregantes plaquetários (como AAS ou clopidogrel) não tem papel no tratamento do TEP ou da TVP, pois a trombose venosa tem um mecanismo fisiopatológico predominantemente fibrino-trombótico, e não plaquetário.

Alternativa B: INCORRETA. O paciente apresenta um Dímero-D já elevado e exames confirmatórios para TVP e TEP, tornando desnecessária a reavaliação laboratorial. O tratamento imediato com anticoagulação é a conduta correta.

Alternativa C: INCORRETA. A trombólise sistêmica está indicada apenas para pacientes com TEP de alto risco (choque ou instabilidade hemodinâmica), o que não é o caso aqui. O paciente está hemodinamicamente estável, o que indica que a anticoagulação isolada é suficiente.

Alternativa D: CORRETA. A anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento inicial mais adequado para TEP não maciço em paciente estável. A HBPM tem vantagens sobre a varfarina no início do tratamento, pois tem ação imediata, não requer monitorização laboratorial frequente e apresenta menor risco de sangramento intracraniano. Além disso, é importante orientar medidas preventivas para futuras viagens, como uso de meias de compressão, hidratação adequada e mobilização periódica durante voos longos.

Alternativa E: INCORRETA. A varfarina é um anticoagulante oral que requer sobreposição com heparina nas primeiras 5 a 7 dias de tratamento, pois seu efeito inicial pode ser pró-trombótico. Atualmente, os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferidos na maioria dos casos, pois não exigem monitorização do INR e apresentam menor risco de sangramento.

Resposta: Alternativa D.