Dica do autor: No abdome agudo perfurativo por úlcera péptica o objetivo imediato é controlar a fonte de contaminação e tratar a sepse, com o menor trauma cirúrgico possível. A técnica clássica e bem consolidada para perfuração é o fechamento primário da lesão associado ao reforço com epiplon (patch de Graham), amplamente usado porque é rápido, eficaz e reduz a morbidade operatória em situações de peritonite difusa. Em seguida, faz-se lavagem peritoneal abundante, drainage quando indicado e antibioticoterapia ampla. A investigação e tratamento etiológico (erradicação de H. pylori, inibição da secreção ácida) ficam para o pós‑operatório, e cirurgia definitiva para doença ulcerosa recorrente só é considerada em momento eletivo. Em suma: no paciente com contaminação franca e risco de sepse, o pulo do gato é fechar o buraco e controlar a infecção — não fazer grandes ressecções naquele momento.

Alternativa A: CORRETA. A sutura da úlcera com epiplonplastia (patch de Graham) é a conduta de escolha em perfuração aguda com peritonite difusa na maioria dos casos. A técnica é rápida, técnica e fisiologicamente menos agressiva, proporcionando controle imediato da fonte. Permite tratamento da sepse, diminui tempo operatório e mortalidade em relação a ressecções extensas realizadas em cenário contaminado. O seguimento inclui PPI, investigação/erradicação de H. pylori e avaliação posterior para doença ulcerosa crônica ou recidiva.

Alternativa B: INCORRETA. Antrectomia com vagotomia seletiva seria uma cirurgia definitiva para doença ulcerosa péptica, indicada em contexto eletivo e sem peritonite extensa. Em abdome agudo perfurativo com contaminação difusa, essa conduta aumenta tempo cirúrgico, sangramento e risco de complicações; portanto é desproporcional e perigosa no cenário agudo. Além disso, vagotomia seletiva exige experiência e tempo que o paciente séptico pode não tolerar.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia parcial com reconstrução em Y de Roux é procedimento maior, indicado em tumores ou em algumas complicações crônicas, não em perfuração aguda com peritonite purulenta. A morbidade e mortalidade seriam muito superiores; não há benefício imediato em controlar a contaminação tomando esse caminho agressivo.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrectomia subtotal e reconstrução à Billroth II também é resseção extensa e inadequada no contexto de peritonite difusa. Além do maior sangramento e tempo operatório, o paciente em sepse corre risco aumentado de falha anastomótica e outras complicações graves — por isso não se recomenda como primeira opção.

Alternativa E: INCORRETA. Antrectomia com vagotomia troncular é igualmente cirurgia definitiva e mais agressiva (altera motilidade gástrica e implica risco maior de complicações). Em cenário de perfuração com contaminação difusa, essa estratégia eleva morbi‑mortalidade e não é indicada como conduta inicial.

Resposta: Alternativa A