Dica do autor: Quando o paciente apresenta sangramento uterino anormal com padrão de menorragia (fluxo aumentado, duração prolongada, presença de coágulos) e exame físico demonstra aumento do volume uterino e superfície irregular, o pulo do gato é pensar em lesão miomatoide intramural. Miomas intramurais distorcem a cavidade e aumentam a área endometrial exposta, promovendo sangramentos mais intensos e cólicas por contratura uterina. Além disso, costumam provocar aumento uterino palpável — o útero que corresponde a cerca de 10 cm na sínfise pubiana é compatível com miomatose significativa em paciente jovem. Bater o olho e saber: subserosos tendem a causar massa e pressão; pólipos provocam sangramento localizado/intermitente sem aumento importante do útero; endometriose costuma dar dor e alterações pélvicas fixas, não aumento uterino maciço; sarcoma é raro e costuma levantar suspeita quando há crescimento muito rápido ou sinais sistêmicos.

Alternativa A: INCORRETA. Mioma subseroso projeta-se para fora da superfície uterina e frequentemente se apresenta como massa palpável ou pressão pélvica. Esse tipo raramente promove menorragia intensa porque não distorce a cavidade endometrial; o sintoma predominante é sensação de massa ou dor por compressão. No caso descrito, há sangramento abundante e útero aumentado/irregular, o que aponta mais para lesão intramural do que para subserosa.

Alternativa B: CORRETA. O mioma intramural localiza‑se na espessura do miométrio e é o tipo que com mais frequência causa aumento do fluxo menstrual e menorragia, por distorção da cavidade e aumento da superfície endometrial/angiogênese local. Clinicamente explica o útero aumentado a 10 cm, superfície irregular e dor tipo cólica. A história crônica, em paciente jovem multipara, casa com miomatose intramural como primeira hipótese diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Pólipo endocervical ou endometrial costuma provocar sangramento de escape, intermenstrual ou contato, e raramente leva a aumento uterino palpável. Além disso, pólipos não costumam causar eliminação abundante de coágulos por tanto tempo como descrito. Portanto, não explica bem o quadro de menorragia com útero aumentado.

Alternativa D: INCORRETA. Endometriose pélvica tipicamente cursa com dor (dismenorreia intensa), infertilidade e achados de massa anexial ou nodularidade pélvica; o útero frequentemente está fixo ou retrovertido e não significativamente aumentado por longo período. O quadro de sangramento volumoso e útero aumentado é pouco compatível com endometriose isolada.

Alternativa E: INCORRETA. Sarcoma uterino é uma possibilidade diagnóstica rara que deve ser lembrada quando há crescimento muito rápido do útero ou sinais sistêmicos, mas na prática é pouco provável em mulher de 30 anos com quadro crônico de um ano e sem evolução agressiva. Assim, não é a primeira hipótese; primeiro pensa‑se em mioma intramural, e só então, quando houver sinais de alarme (crescimento rápido, perda de função, alterações sistêmicas), se investiga neoplasia maligna.

Resposta: Alternativa B