Dica do autor: Na avaliação da enterorragia o primeiro pulo do gato é separar quadro maciço (risco de choque) de sangramento de menor monta. Depois da ressuscitação volemica, o passo seguinte é escolher o exame que dê diagnóstico e, se possível, terapêutica imediata. Sangramento maciço com taquicardia e hipotensão aumenta a chance de que a fonte seja alta (hemorragia digestiva alta rápida pode se manifestar como sangue vivo nas fezes) ou um sangramento colônico volumoso difícil de avaliar sem preparo. A endoscopia digestiva alta permite rápida visualização e terapêutica (esclerose, clipping, termosse) em potencial emergência; além disso, é um exame de beira do leito mais ágil que a preparação intestinal necessária para colonoscopia. Exames de imagem (angiografia/angio-TC) e cintilografia têm papel importante quando a endoscopia não localiza a fonte ou quando o sangramento é persistente e o paciente está estabilizado o suficiente para transporte; já a arteriografia terapêutica fica reservada para casos com sangramento ativo demonstrado e sem controle endoscópico. Em resumo: após reanimação, com sinais de grande perda e enterorragia, pensar primeiro em investigar via endoscopia alta (ou ao menos lavar a sonda nasogástrica) antes de partir para colonoscopia ou exames de imagem que exigem mais tempo ou preparo.

Alternativa A: INCORRETA. Colonoscopia é o exame de escolha para avaliar sangramento proveniente do cólon, mas exige preparo intestinal e visualização adequada; em sangramento maciço ou paciente instável, a visibilidade é comprometida e o exame pode ser inútil ou perigoso. Em emergências, colonoscopia só é indicada se o paciente estiver estabilizado e for possível realizar um preparo rápido e eficaz.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia (mesentérica) é diagnóstico e terapêutica (embolização) para sangramentos ativos, mas é um procedimento invasivo e costuma ser utilizado quando a endoscopia não localiza a fonte ou quando há sangramento contínuo com taxa suficiente para ser detectada. Não é o primeiro exame após reanimação hemodinâmica.

Alternativa C: CORRETA. Endoscopia digestiva alta é o melhor próximo passo em um paciente com enterorragia volumosa e instabilidade relativa, pois uma hemorragia alta rápida pode apresentar-se com hematochezia. A EDA é rápida, permite diagnóstico e intervenções terapêuticas imediatas; em muitos serviços é o exame de emergência mais acessível depois da ressuscitação. Além disso, uma aspiração nasogástrica pode orientar e reforçar a indicação de EDA.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia com hemácias marcadas detecta sangramentos de baixo fluxo e é sensível para hemorragias intermitentes, mas tem baixa especificidade, demora mais e não permite intervenção terapêutica imediata. Não é indicado como primeira escolha em paciente instável após reanimação.

Alternativa E: INCORRETA. A angiotomografia (CT angiography) é útil para localizar sangramentos ativos e tem alta sensibilidade quando a taxa de sangramento é suficiente; contudo, em cenário de emergência e possibilidade de hemorragia alta, a prioridade é a EDA que permite diagnóstico e tratamento imediato. A angiotomografia entra bem quando a endoscopia é negativa ou indisponível.

Resposta: Alternativa D