Dica do autor: Sangramento retal maciço em criança previamente saudável é um sinal de alerta e tem um “pulo do gato”: quando a endoscopia alta e a colonoscopia vêm limpas, a origem costuma estar no íleo distal ou em uma lesão congênita pouco acessível pelos endoscópios convencionais. O diagnóstico que mais cai nesse cenário é o divertículo de Meckel — um remanescente do ducto onfalomesentérico que frequentemente contém mucosa gástrica ectópica. Essa mucosa secreta ácido, provoca ulceração da parede adjacente e resulta em sangramento intestinal, muitas vezes volumoso e indolor. O exame complementar mais útil é a cintilografia com pertecnetato de tecnécio (capta tecido gástrico ectópico), e o tratamento é cirúrgico nos casos sintomáticos. Fique ligado: outras causas (linfoma, hiperplasia linfoide, úlcera duodenal) podem causar sangramento, mas têm quadro clínico, localização e achados endoscópicos diferentes, o que ajuda a bater o olho e saber por que Meckel é o mais provável aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma do intestino delgado pode causar sangramento, obstrução ou dor abdominal, mas costuma vir acompanhado de sinais sistêmicos (perda de peso, febre, linfadenopatia) e alterações locais detectáveis por enteroscopia ou imagem (massa, lesões ulceradas focais). Além disso, o sangramento costuma ser mais crônico ou associado a outros sintomas, não tipicamente um episódio agudo e isolado em criança previamente hígida com endoscopias altas e colonoscopia normais.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia nodular linfoide pode ocorrer em crianças e levar a pequenas perdas sanguíneas ou sintomas intestinais, mas raramente provoca sangramento retal importante e maciço com queda significativa de hematócrito. Além disso, essa alteração costuma ser múltipla e visível em exames de imagem ou endoscopia quando atinge segmentos acometidos; o quadro descrito aqui é mais compatível com uma lesão única e sangrante, como o divertículo de Meckel.

Alternativa C: CORRETA. Divertículo de Meckel é a causa mais provável. É a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal e frequentemente contém mucosa ectópica (gástrica ou pancreática). A secreção ácida da mucosa ectópica causa úlcera na mucosa ileal adjacente e sangramento profuso, geralmente indolor, em crianças pequenas. Endoscopias convencionais frequentemente não alcançam o local (íleo terminal/porção ileal próxima ao ceco), explicando os exames normais. A investigação específica é a cintilografia com tecnécio; o tratamento definitivo em sangramento significativo é a ressecção cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera duodenal pode provocar sangramento digestivo alto, que normalmente seria detectado na endoscopia digestiva alta — que no caso foi normal. Além disso, sangramento duodenal costuma se manifestar como hematêmese ou melena, não tipicamente como hematoquezia maciça isolada em criaça com colonoscopia normal. Por isso, essa alternativa não encaixa com o cenário descrito.

Resposta: Alternativa C