Dica do autor: Na hemorragia digestiva baixa do idoso, o que o clínico precisa bater o olho e saber é: a apresentação clássica da hemorragia por divertículos costuma ser brusca, volumosa e indolor, podendo levar a instabilidade hemodinâmica, mas muitas vezes cessar espontaneamente. A doença diverticular é extremamente prevalente em idosos e, quando sangra, é a causa isolada mais frequente de HDB grave nessa faixa etária. Outras causas importantes — hemorroidas, angiodisplasias e neoplasia — aparecem no raciocínio diferencial, mas têm padrões clínicos distintos: hemorroidas raramente provocam sangramentos massivos; angiodisplasias causam sangramentos intermitentes e ocultos ou de pequeno volume e têm associação com doenças cardiovasculares e insuficiência renal; neoplasia tende a causar sangramento crônico, anemia por perda crônica ou retorragia moderada, sendo menos típica como fonte de hemorragia maciça aguda. No manejo, a prioridade é estabilizar: reanimação volemétrica, avaliar necessidade de transfusão, localizar sangramento (colonoscopia quando estável ou angioTC/arteriografia em sangramento ativo) e tratar conforme local e intensidade — endoscopia terapêutica, embolização ou cirurgia nos casos refratários. O pulo do gato no exame é correlacionar idade, quadro (indolor versus doloroso), volume do sangramento e comorbidades para suspeitar da causa mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidas são causa muito comum de sangramento retal, porém geralmente produzem perda de pequena intensidade — sangue vivo nas fezes ou no papel higiênico — e raramente cursam com hemorragia maciça e repercussão hemodinâmica como no caso apresentado. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, pensar em hemorroidas como causa primária é pouco provável, a menos que haja trombose ou lesão associada, o que não é o cenário típico.

Alternativa B: INCORRETA. Angiodisplasias (malformações vasculares do cólon) são causas importantes de sangramento em idosos e podem causar sangramentos recorrentes ou ocultos, às vezes intermitentes e difíceis de localizar. Contudo, apesar de serem relevantes, não são a causa mais frequente de HDB maciço em pacientes idosos; além disso, o padrão costuma ser mais insidioso ou recorrente, e existe associação com valvopatia aórtica e insuficiência renal crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Neoplasia de cólon pode causar sangramento intestinal, geralmente de caráter crônico levando a anemia ferropriva ou sangramento oculto. Sangramento maciço agudo é menos típico como apresentação inicial de câncer de cólon. Em um idoso com HDB com repercussão hemodinâmica, a neoplasia é uma possibilidade no diagnóstico diferencial, mas não a causa mais comum desse quadro agudo.

Alternativa D: CORRETA. Doença diverticular do cólon é a principal causa de hemorragia digestiva baixa de grande volume em idosos. Divertículos podem lesar arteríolas submucosas e apresentar sangramento súbito e profuso, podendo provocar instabilidade hemodinâmica. O perfil epidemiológico (idade avançada, alta prevalência de diverticulose) e o caráter clínico do sangramento (brusco, indolor, volumoso) fazem da diverticulose a causa mais provável e, portanto, a alternativa correta.

Resposta: Alternativa D